導入期問卷

尊敬的受訪者：您好！歡迎參加本研究項目。為了更好地了解您的基本情況、腹瀉癥狀以及后續(xù)干預期間的變化，我們設計了這份問卷。請您根據(jù)個人實際情況，問卷填寫時間約8分鐘。所有信息僅用于本研究，我們將嚴格保密。感謝您的支持與配合！

1    排除標準確認
1.1 與您日常的排便習慣相比，近期是否出現(xiàn)糞便性狀改變（出現(xiàn)稀便、糊狀便、水樣便）或排便次數(shù)增多的情況？
1.2 上述排便異常情況持續(xù)多久了？
1.3 您每日排便次數(shù)平均是多少？
1.3.1. 您每周排便幾次？

1.4 近一個月，您的糞便性狀（參考上圖分類）更符合以下哪種情況？

1.5 在過去一個月內(nèi)，您的排便緊迫感更符合以下哪種情況？

1.6 在過去一個月內(nèi)，您是否出現(xiàn)過血便或膿血便的情況？

1.7 您是否被醫(yī)生確診過以下慢性疾?。?/legend>
1.7.1 您確診慢性病多久了？
1.7.2 您目前是否規(guī)律服用慢病相關藥物？

1.8 您是否經(jīng)醫(yī)院確診過以下疾?。啥噙x）？

1.9 您是否經(jīng)醫(yī)院確診過以下嚴重疾?。啥噙x）？

1.10 您是否近1個月內(nèi)服用以下藥物？（可多選）

1.11 您是否有服用益生菌產(chǎn)品出現(xiàn)過敏情況？（本次篩查后續(xù)使用益生菌作為干預材料，該益生菌產(chǎn)品的主要成分包括，1.活性菌株（副干酪乳酪桿菌）；2.輔料（麥芽糊精））

1.12 近 3 個月內(nèi)您的飲食是否發(fā)生過明顯變化？（如減肥、嚴格飲食控制或特殊飲食等）
1.12.1 近3個月內(nèi)您存在以下哪些飲食相關情況？
2    每日日記
2.1 日期(今日)：
2.2 您昨日是否排便？
2.3 您昨日排便幾次？
2.4 您昨日的排便形態(tài)是下圖哪個類型？
  • 1型
  • 2型
  • 3型
  • 4型
  • 5型
  • 6型
  • 7型
昨日的排便形態(tài)
2.5 您昨日的排便緊急程度（緊迫感）是下圖哪個評分？
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
昨日的排便緊急程度（緊迫感）
2.4 您昨日的排便形態(tài)是下圖哪個類型？
  • 1型
  • 2型
  • 3型
  • 4型
  • 5型
  • 6型
  • 7型
昨日第一次的排便形態(tài)
昨日第二次的排便形態(tài)
2.5 您昨日的排便緊急程度（緊迫感）是下圖哪個評分？
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
昨日第一次的排便緊急程度（緊迫感）
昨日第二次的排便緊急程度（緊迫感）
2.4 您昨日的排便形態(tài)是下圖哪個類型？
  • 1型
  • 2型
  • 3型
  • 4型
  • 5型
  • 6型
  • 7型
昨日第一次的排便形態(tài)
昨日第二次的排便形態(tài)
昨日第三次的排便形態(tài)
2.5 您昨日的排便緊急程度（緊迫感）是下圖哪個評分？
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
昨日第一次的排便緊急程度（緊迫感）
昨日第二次的排便緊急程度（緊迫感）
昨日第三次的排便緊急程度（緊迫感）
2.4 您昨日的排便形態(tài)是下圖哪個類型？
  • 1型
  • 2型
  • 3型
  • 4型
  • 5型
  • 6型
  • 7型
昨日第一次的排便形態(tài)
昨日第二次的排便形態(tài)
昨日第三次的排便形態(tài)
昨日第四次的排便形態(tài)
2.5 您昨日的排便緊急程度（緊迫感）是下圖哪個評分？
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
昨日第一次的排便緊急程度（緊迫感）
昨日第二次的排便緊急程度（緊迫感）
昨日第三次的排便緊急程度（緊迫感）
昨日第四次的排便緊急程度（緊迫感）
2.4 您昨日的排便形態(tài)是下圖哪個類型？
  • 1型
  • 2型
  • 3型
  • 4型
  • 5型
  • 6型
  • 7型
昨日第一次的排便形態(tài)
昨日第二次的排便形態(tài)
昨日第三次的排便形態(tài)
昨日第四次的排便形態(tài)
昨日第五次的排便形態(tài)
2.5 您昨日的排便緊急程度（緊迫感）是下圖哪個評分？
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
昨日第一次的排便緊急程度（緊迫感）
昨日第二次的排便緊急程度（緊迫感）
昨日第三次的排便緊急程度（緊迫感）
昨日第四次的排便緊急程度（緊迫感）
昨日第五次的排便緊急程度（緊迫感）
2.4 您昨日的排便形態(tài)是下圖哪個類型？
  • 1型
  • 2型
  • 3型
  • 4型
  • 5型
  • 6型
  • 7型
昨日第一次的排便形態(tài)
昨日第二次的排便形態(tài)
昨日第三次的排便形態(tài)
昨日第四次的排便形態(tài)
昨日第五次的排便形態(tài)
昨日第六次的排便形態(tài)
2.5 您昨日的排便緊急程度（緊迫感）是下圖哪個評分？
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
昨日第一次的排便緊急程度（緊迫感）
昨日第二次的排便緊急程度（緊迫感）
昨日第三次的排便緊急程度（緊迫感）
昨日第四次的排便緊急程度（緊迫感）
昨日第五次的排便緊急程度（緊迫感）
昨日第六次的排便緊急程度（緊迫感）
2.6 與當前研究相關的特殊情況

1）昨天出現(xiàn)的異常排便情況是否與飲食習慣的改變有關（比如食用辛辣或油膩的食物或者飲酒）?
2）您昨天服用抗生素了嗎?

3）您昨天服用其他藥物（包括胃腸道藥物、非甾體抗炎藥等）了嗎?

4）您昨天是否飲用酸奶或含有益生菌/益生元的產(chǎn)品?

2.7 腹瀉時是否伴隨以下癥狀？（可多選）

1）您的疼痛與排便關系是：

3    生活習慣問卷

3.1 膳食結構情況

您回憶在過去3個月里通常情況下，您是否吃過下列食物，并估計各類食物的食用頻率和食用量。

“是否食用”：勾選“是”表示在過去3個月內(nèi)食用過該類食物

A1 您是否食用下列食物？
  • 是
  • 否
米飯
粉面及其制品
雜豆（紅豆、綠豆、蕓豆、鷹嘴豆等）
粗糧（玉米、雜糧等）
薯類（土豆、紅薯、山藥、芋頭等）
新鮮蔬菜
新鮮水果
禽畜肉（豬、牛、羊、雞、鴨等）
水產(chǎn)品（魚、蝦、蟹、貝類等）
蛋類（雞蛋、鴨蛋、鵝蛋等）
奶及奶制品（牛奶、酸奶、奶酪等）
大豆及其制品（黃豆、黑豆、青豆，以及豆腐、豆?jié){、豆干等）
堅果（核桃、杏仁、腰果、花生等）
烹調(diào)油（花生油、菜籽油、橄欖油、大豆油等）
鹽（包括食鹽、醬油、醬料及其他含鹽調(diào)味品中的鈉）

以下是食用頻率(A2)和食用量(A3)的填寫要求：

“食用頻率”：根據(jù)實際情況選擇“每日/每周/每月”（三選一即可）

“次”：填寫每次食用的份數(shù)（參考本PPT中的“每份”標準）

示例：每日吃米飯約2小碗 → 在“每日”列勾選并填寫“2”




 您食用各類食物的食用頻率(A2)和食用量(A3)是：
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇
請選擇

3.2 飲食習慣

請選擇您的典型行為偏好進行回答。請回顧您過去一個月的飲食情況。請盡可能準確地填寫，如果時間不固定，請估算一個最典型的時間。所有時間請使用24小時制。

3.2.1 平均而言，在典型的一周（7 天期間），你一天中能量攝入最多的一餐是什么？

3.2.2 考慮你在“常規(guī)工作日”和“周末”的飲食時間是否存在差異，并據(jù)此完成后續(xù)的問題。

a 您在“常規(guī)工作日”和“周末”的早餐用餐情況：（多選題）
42. a-1 在“常規(guī)工作日”時，吃早餐，時間：___：___
43. a-2 “周末”時，吃早餐，時間：___：___
b 您在“常規(guī)工作日”和“周末”的午餐用餐情況：（多選題）
45. b-1 在“常規(guī)工作日”時，吃早餐，時間：___：___
46. b-2 “周末”時，吃早餐，時間：___：___
c 您在“常規(guī)工作日”和“周末”的晚餐用餐情況：（多選題）
48. c-1 在“常規(guī)工作日”時，吃早餐，時間：___：___
49. c-2 “周末”時，吃早餐，時間：___：___
d 您在“常規(guī)工作日”和“周末”的睡前最后一次進食的用餐情況：（多選題）
51. d-1 在“常規(guī)工作日”時，吃早餐，時間：___：___
52. d-2 “周末”時，吃早餐，時間：___：___
3.3 運動情況

以下問題是關于在過去七天你用在體力活動的時間。但是請你只計算每次持續(xù)十分鐘或十分鐘以上的活動。就算你覺得自己平時很少活動都不要緊，只要你盡量回答所有的問題。

C1.最近7天內(nèi)，您有幾天做了劇烈的體育活動，像是搬重物、有氧運動（快跑、游泳、打籃球、有氧健身操等）或是快速騎車 ?
請選擇
54.
C2.在這其中的一天您通常會花多少時間在劇烈的體育活動上? 

每天___ 小時___分鐘
C3.最近7天內(nèi)，您有幾天做了中等強度的體育活動，像是提輕物、拖地、緩步跑、打太極、打乒乓球、打高爾夫球、打羽毛球等?請不要包括走路。
請選擇
56.
C4.在這其中的一天您通常會花多少時間在中等強度的體育活動上?

每天___ 小時___分鐘
C5.最近7天內(nèi)，您有幾天是步行，且一次步行至少10分鐘?
請選擇
58.
C6.在這其中的一天您通常花多少時間在步行上?

每天___ 小時___分鐘
59.
C7.最近七天內(nèi)，工作日您有多久時間是坐著的?

每天___ 小時___分鐘
60.
C8.如果你可以完全自由地計劃你的一天，沒有其他人為時間安排，你更愿意在一天中的什么時間鍛煉?（所有時間采用24小時制）
___：___
61.
C9. 如果你想達到最佳狀態(tài)，你會選擇在一天中的什么時間鍛煉?
___：___
3.4 睡眠情況

3.4.1 睡眠習慣

請回顧您過去一個月的睡眠情況。不考慮值夜班的特殊情況下，請盡可能準確地填寫，如果時間不固定，請估算一個最典型的時間。所有時間請使用24小時制。

62.
D1．通常情況下，你幾點上床？
工作日（周一到周五）
___：___
周末（周六到周日）
___ : ___
63.
D2．通常情況下，你實際幾點準備睡覺?
工作日（周一到周五）
___：___
周末（周六到周日）
___ : ___
64.
D3．通常情況下，你需要多少分鐘能真正睡著?
工作日（周一到周五）
___小時___分鐘
周末（周六到周日）
___ 小時___分鐘
65.
D4．通常情況下，你在幾點醒來?
工作日（周一到周五）
___：___
周末（周六到周日）
___ : ___
66.
D5．醒來后，你會在多少分鐘后起床？
工作日（周一到周五）
___小時___分鐘
周末（周六到周日）
___小時___分鐘
67.
D6．每夜通常實際睡眠 (不等于臥床時間)：
工作日（周一到周五）
___小時___分鐘
周末（周六到周日）
___小時___分鐘
D7．你使用鬧鐘喚醒情況：（多選題）
D7.1 你是否經(jīng)常在鬧鐘響之前就醒來
D7.2 你是否經(jīng)常在鬧鐘響之前就醒來
D8.  您周末有特殊原因?qū)е履銦o法自由選擇睡眠時間
D8.1  如果是，是什么特殊原因?qū)е履銦o法自由選擇睡眠時間
D9-1. 在工作日（周一到周五）你是否有午睡習慣？
74. 在工作日（周一到周五）有午睡情況，時長：___小時___分鐘
D9-2. 周末（周六到周日）你是否有午睡習慣？
76. 周末（周六到周日）有午睡情況，時長：___小時___分鐘
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