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駐馬店某醫(yī)院超聲婦科患者檢查時(shí)心理狀態(tài)分析
1. 您的年齡為____周歲
2. 您的婚姻狀況
未婚
已婚
離異/喪偶
3. 您的文化程度
初中及以下
高中/中專
大專及以上
4. 您的職業(yè)
企事業(yè)職員
工人/服務(wù)業(yè)人員
農(nóng)民
個(gè)體/自由職業(yè)
離退休/無業(yè)
5. 您的居住地
城鎮(zhèn)
農(nóng)村
6. 您本次做婦科超聲檢查的主要原因是
常規(guī)體檢
出現(xiàn)異常狀況就診
早孕檢查
治療后復(fù)查
7. 您以前做過婦科超聲檢查嗎
從未做過
做過（1次）
做過（2次及以上）
8. 您對(duì)以往檢查經(jīng)歷的整體感受是
感覺良好，沒有明顯不適
感覺一般，可以接受
感覺較差，比較緊張/不適
感受很差，非常痛苦/尷尬
9. 請(qǐng)您對(duì)自己目前“擔(dān)心患有嚴(yán)重疾病”的程度進(jìn)行評(píng)分（0-10分）：
（0分=完全不擔(dān)心，10分=極度擔(dān)心）
非常不擔(dān)心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常擔(dān)心
10. 請(qǐng)您對(duì)自己在檢查過程中隱私保護(hù)的重視程度進(jìn)行評(píng)分（0-10分）：
（0分=完全不重視，10分=極度重視）
非常不重視
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常重視
11. 我感到比平常更容易緊張或焦慮
沒有或很少
有時(shí)
經(jīng)常
持續(xù)
12. 我無緣無故感到害怕
沒有或很少
有時(shí)
經(jīng)常
持續(xù)
13. 我容易心里煩亂或覺得驚恐
沒有或很少
有時(shí)
經(jīng)常
持續(xù)
14. 我覺得我可能將要發(fā)瘋
沒有或很少
有時(shí)
經(jīng)常
持續(xù)
15. 我覺得一切都很好，也不會(huì)發(fā)生什么不幸
沒有或很少
有時(shí)
經(jīng)常
持續(xù)
16. 我手腳發(fā)抖打顫
沒有或很少
有時(shí)
經(jīng)常
持續(xù)
17. 我因?yàn)轭^痛，頸痛和背痛而苦惱
沒有或很少
有時(shí)
經(jīng)常
持續(xù)
18. 我感覺容易衰弱和疲乏
沒有或很少
有時(shí)
經(jīng)常
持續(xù)
19. 我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著
沒有或很少
有時(shí)
經(jīng)常
持續(xù)
20. 我覺得心跳很快
沒有或很少
有時(shí)
經(jīng)常
持續(xù)
21. 我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱
沒有或很少
有時(shí)
經(jīng)常
持續(xù)
22. 我有暈倒發(fā)作，或覺得暈倒似的
沒有或很少
有時(shí)
經(jīng)常
持續(xù)
23. 我吸氣呼氣都感覺很容易
沒有或很少
有時(shí)
經(jīng)常
持續(xù)
24. 我的手腳麻木和刺痛
沒有或很少
有時(shí)
經(jīng)常
持續(xù)
25. 我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?/legend>
沒有或很少
有時(shí)
經(jīng)常
持續(xù)
26. 我常常要小便
有時(shí)或很少
有時(shí)
經(jīng)常
持續(xù)
27. 我的手腳常常是干燥溫暖的
有時(shí)或很少
有時(shí)
經(jīng)常
持續(xù)
28. 我臉紅發(fā)熱
有時(shí)或很少
有時(shí)
經(jīng)常
持續(xù)
29. 我容易入睡并且一夜睡得很好
沒有或很少
有時(shí)
經(jīng)常
持續(xù)
30. 我做噩夢(mèng)
沒有或很少
有時(shí)
經(jīng)常
持續(xù)
31. 我覺得悶悶不樂，情緒低沉
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間
32. 我覺得一天中早晨心情最好
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間
33. 我要哭或想哭
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間
34. 我晚上睡眠不好
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
35. 我吃飯像平時(shí)一樣多
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
36. 我的性功能正常
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
37. 我感到體重減輕
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
38. 我為便秘而煩惱
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
39. 我的心跳比平時(shí)快
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
40. 我無緣無故的感到疲乏
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
41. 我的頭腦和平時(shí)一樣清楚
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部實(shí)現(xiàn)
42. 我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
43. 我覺得不安而平靜不下來
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
44. 我對(duì)將來抱有希望
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分時(shí)間
45. 我比平時(shí)容易生氣激動(dòng)
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分時(shí)間
46. 我覺得做出決定是容易的
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分時(shí)間
47. 我覺得自己是個(gè)有用的人，有人需要我
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
48. 我的生活過的很有意思
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
49. 我認(rèn)為如果我死了，別人會(huì)生活得好些
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
50. 平常感興趣的事我仍然照樣感興趣
沒有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
51. 您在檢查過程中的整體舒適度？
非常不舒適
1
2
3
4
5
非常舒適
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