水凝膠貼膏臨床療效及安全性考察問卷

尊敬的患者：您好！感謝您參與本次關(guān)于水凝膠貼膏臨床療效及安全性的考察研究。水凝膠貼膏為我院擬開發(fā)的臨方制劑，具有清熱解毒、活血化瘀、消炎止痛功效，主要用于治療急性軟組織損傷和骨性關(guān)節(jié)炎等證。本問卷旨在收集您使用水凝膠貼膏后的療效和不良反應(yīng)情況，您的真實反饋對我們非常重要。請您根據(jù)實際用藥情況和感受填寫，本問卷所有信息僅用于醫(yī)學(xué)研究，我們將嚴格保密。感謝您的支持與合作！
一、基本信息
1. 姓名：
2. 診療號/登記號：
3. 聯(lián)系電話：
4. 您的臨床診斷
5. 您的用藥部位
6. 您的用藥療程（天）
7. 您每天實際貼敷的時間是多久？
二、療效評估（請根據(jù)您用藥前后的感受，選擇對應(yīng)分值）
8. 用藥前，您的以下癥狀嚴重程度（1分：無；2分：輕度，3分：中度，4分：重度）
  • 1分：無
  • 2分：輕度
  • 3分：中度
  • 4分：重度
疼痛
腫脹程度
活動受限程度
9. 用藥后，您的以下癥狀改善情況（（1分：無，2分：輕度，3分：中度，4分：重度）
  • 1分：無
  • 2分：輕度
  • 3分：中度
  • 4分：重度
疼痛
腫脹程度
活動受限程度
10. 您用藥后多久感覺癥狀開始減輕？
三、安全性評估
11. 使用該水凝膠貼膏期間，您是否出現(xiàn)過任何不良反應(yīng)？
12. 若出現(xiàn)不良反應(yīng)，具體表現(xiàn)為（可多選）
13. 是否因不良反應(yīng)停止使用水凝膠貼膏？
四、關(guān)于水凝膠貼膏滿意度調(diào)查
14. 總體而言，您對該水凝膠貼膏的整體滿意度如何？
15. 使用該水凝膠貼膏貼敷時是否使用了加強貼？
16. 該水凝膠貼膏貼敷過程中，膏體是否有脫落或移位？
17. 您對該水凝貼膏的工藝、使用方法、療效和安全性等方面有何意見或建議？
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