動(dòng)脈粥樣硬化問卷（門診）[最新版]

1. 錄入人
2. 錄入日期：
3. 患者姓名：_________    患者編碼：_________
4. 聯(lián)系方式：
5. 近期是否住院治療/發(fā)生急性心腦血管事件
6. 住院地點(diǎn)
7. 住院原因
8. 類型
患者基本信息
9. 性別：
10. 年齡
11. 身高：_________m    體重：___kg
BMI：_________        腰圍：___cm
12. 婚姻狀況：
13. 民族：
14. 職業(yè)
15. 受教育程度：
16. 藥物過敏史
17. 過敏物
18. 吸煙史：
19. 飲酒史：
20. 飲食習(xí)慣：
21. 家族史
動(dòng)脈粥樣硬化資料
22. 所做檢查：
23. 頸動(dòng)脈彩超提示：
24. 頸動(dòng)脈彩超檢查所見：
右頸總動(dòng)脈血流速度（RCCA）cm/s
右頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度（RICA）cm/s
右頸外動(dòng)脈血流速度（RECA）cm/s
左頸總動(dòng)脈血流速度（LCCA）cm/s
左頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度（LICA）cm/s
左頸外動(dòng)脈血流速度（LECA）cm/s
右頸總動(dòng)脈阻力指數(shù)（RCCA）RI
右頸內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)（RICA）RI
右頸外動(dòng)脈阻力指數(shù)（RECA）RI
左頸總動(dòng)脈阻力指數(shù)（LCCA）RI
左頸內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)（LICA）RI
左頸外動(dòng)脈阻力指數(shù)（LECA）RI
25. 心臟彩超提示：
26.

椎動(dòng)脈彩超提示：

27. 下肢彩超提示：
28.

經(jīng)顱彩色多普勒提示：

29. 顱腦CT提示：
30.

顱腦MR平掃提示：

31. 腎動(dòng)脈彩超提示：
32. 血清學(xué)檢查指標(biāo)
33. 血常規(guī)：
紅細(xì)胞（10^12/L）
血紅蛋白測定（g/L）
白細(xì)胞（10^9/L）
中性粒細(xì)胞（%）
淋巴細(xì)胞（%）
單核細(xì)胞（%）
血小板（10^9/L）
34. 肝功：
谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT）(U/L）
谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST）(U/L）
總膽紅素(mol/L）
35. 腎功：
尿素（BUN）(mmol/L）
肌酐(μmol/L）
尿酸(μmol/L）
血清胱抑素C(mg/L）
36. 血脂：
總膽固醇(TC）(mmol/L）
甘油三酯(TG）(mmol/L）
高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C）(mmol/L）
低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C）(mmol/L）
殘余膽固醇(mmol/L）
非HDL-C(mmol/L）
載脂蛋白A1( g/L）
載脂蛋白B(g/L）
37. 血糖：
糖化血紅蛋白(%）
38. 超敏CRP（mg/L）：
39. 同型半胱氨酸（μmol/L）：
40. 用藥史：
41. 現(xiàn)服用的抗血小板藥物：
42. 現(xiàn)服用的抗凝藥物：
43. 現(xiàn)服用的他汀類藥物：
44. 現(xiàn)服用的膽固醇吸收抑制劑：
45. 現(xiàn)注射用的PCSK9 抑制劑：
46. 現(xiàn)服用的煙酸類藥物：
47. 現(xiàn)服用的貝特類藥物：
48. 現(xiàn)服用的普利類(ACEI）藥物：
49. 現(xiàn)服用的沙坦類(ARB）藥物：
50. 現(xiàn)服用的ARNI藥物：
51. 現(xiàn)服用的β受體阻滯劑藥物：
52.

現(xiàn)服用的CCB鈣通道阻滯劑藥物：

53.

現(xiàn)服用的血管擴(kuò)張劑藥物：

54. 現(xiàn)服用的雙胍類藥物
55. 現(xiàn)服用的α-糖苷酶抑制劑藥物：
56. 現(xiàn)服用的胰島素促泌劑藥物：
57. 現(xiàn)服用的DPP-4抑制劑藥物：
58. 現(xiàn)服用的SGLT2抑制劑藥物：
59. 現(xiàn)服用的GLP-1受體激動(dòng)劑藥物：
60. 現(xiàn)服用的利尿劑藥物：
61. 免疫抑制劑用藥史：
62. 中成藥用藥史：
63. 西醫(yī)診斷：
64. 冠狀動(dòng)脈支架置入部位：
65. 外周動(dòng)脈粥樣硬化病史：
66. 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后：
67. 顱腦動(dòng)脈粥樣硬化病史：
中醫(yī)證候量表
腎虛主癥
68. 腰酸腰痛
69. 耳鳴耳聾
痰瘀主癥
70. 眩暈
71. 頭昏沉感
72. 肢體麻木
腎虛次癥
73. 健忘
74. 足跟痛
75. 脫發(fā)
76. 牙齒松動(dòng)
77. 夜尿
78. 畏寒肢冷
79. 五心煩熱
80. 潮熱盜汗
痰瘀次癥
81. 胸悶
82. 嘔惡
83. 納呆
84. 困倦多寐
85. 形體肥胖
86. 便溏
87. 面色晦暗
88. 局部刺痛
舌脈
89. 舌質(zhì)
90. 舌苔
91. 脈象
SF-36 量表
92.

總的來說，您認(rèn)為您的健康狀況是：

93.

您如何評(píng)價(jià)您目前總的健康狀況？

下列各項(xiàng)是您日常生活中可能進(jìn)行的活動(dòng)，您目前的健康狀況是否對(duì)這些活動(dòng)有妨礙或限制？如果有限制，程度如何？
94. 重體力活動(dòng)，如跑步、舉重、參加劇烈活動(dòng)等
95. 適度的活動(dòng)，如搬桌子、掃地、打太極拳、做簡單體操等
96. 手提日用品，如提蔬菜，食品或雜物等
97. 爬幾層樓
98. 爬一層樓
99. 彎腰、屈膝、下蹲
100. 步行1500米左右的路程
101. 步行1000米的路程
102. 步行100米的路程
103. 自己洗澡或穿衣服
過去四周里，您在工作或其它日常活動(dòng)中是否因身體健康方面的原因而產(chǎn)生下列問題？
104. 減少了工作或其它活動(dòng)的時(shí)間
105. 實(shí)際做的要少于想做的
106. 做某些工作或活動(dòng)的種類受到限制
107. 完成工作或其它活動(dòng)有困難（如更費(fèi)勁）
過去四周里，您在工作或其它日常活動(dòng)中是否因情緒方面的原因（如感到沮喪或焦慮）而產(chǎn)生下列問題？
108. 減少了工作或其它日?；顒?dòng)的時(shí)間
109. 本來要做的事情只完成了一部分
110. 干事情不如平時(shí)仔細(xì)
111. 過去四周里，您的身體健康或情緒問題在多大程度上影響了您與家人，朋友，鄰居或集體的正常社會(huì)交往？
112. 過去四周里，您身體任何部位有過疼痛嗎？
113. 過去四周里，您身體的疼痛對(duì)您的日常工作（包括上班和家務(wù)）有多大影響？
以下幾個(gè)問題問及您在過去四周中自我感覺情況。針對(duì)每一個(gè)問題，請(qǐng)選擇一個(gè)最接近您感覺的答案。（請(qǐng)?jiān)诿恳豁?xiàng)圈出一個(gè)答案）
114. 您覺得生活充實(shí)
115. 您是個(gè)敏感的人
116. 您的情緒非常不好，什么事都不能使您高興
117. 您的心理很平靜
118. 您做事精力充沛
119. 您的情緒低落
120. 您感到精疲力盡
121. 您覺得自己是個(gè)快樂的人
122. 您感覺厭煩
123. 您的健康限制了您的社會(huì)活動(dòng)？（如走親訪友）
下述每種情況，目前您在多大程度上認(rèn)為是正確的？
124. 我好象比別人更容易生病
125. 我跟周圍人一樣健康
126. 我覺得我的健康狀況在變壞
127. 我非常健康
128. 你有過被疲勞困擾的經(jīng)歷嗎（您最近是否乏力疲勞）?（余樂榮）
129. 你是否需要更多的休息?
130. 你感覺到犯困或昏昏欲睡嗎?
131. 你在著手做事情時(shí)是否感到費(fèi)力?
132. 你在著手做事情時(shí)并不感到費(fèi)力，但當(dāng)你繼續(xù)進(jìn)行時(shí)是否感到力不從心?
133. 你感覺到體力不夠嗎?
134. 你感覺到虛弱嗎?
135. 你集中注意力有困難嗎?
136. 你在思考問題時(shí)頭腦象往常一樣清晰、敏捷嗎?
137. 你在講話時(shí)出現(xiàn)口頭不利落或言不達(dá)意嗎?
138. 講話時(shí)，你發(fā)現(xiàn)找到一個(gè)合適的字眼很困難嗎?
139. 你現(xiàn)在的記憶力象往常一樣嗎?
140. 你還喜歡做過去習(xí)慣做的事情嗎?
141. 患者近期是否會(huì)出現(xiàn)記不清、學(xué)不會(huì)、喊不出、做不好、不高興等表現(xiàn)（是否為輕度認(rèn)知障礙患者）（葉桂君）
142. 患者受教育年限（年）
143. 測試時(shí)間：___：___
執(zhí)行功能（交替連線測驗(yàn)）：請(qǐng)您按照從數(shù)字到點(diǎn)并逐漸升高的順序畫一條連線。從數(shù)字1連向一個(gè)點(diǎn)，再連向數(shù)字2，之后連向兩個(gè)點(diǎn)，按此規(guī)律一直到結(jié)束。（注：實(shí)際測試中會(huì)提供圖形，此處請(qǐng)根據(jù)記憶或想象描述您的完成情況）
144. 數(shù)字連線任務(wù)完成情況
即刻回憶：以每秒1詞的速度讀5個(gè)詞(梅花、蘿卜、沙發(fā)、藍(lán)色、筷子)。第一試:受試者回憶，在空欄標(biāo)出正確詞。再讀一遍，進(jìn)行第二試(包括第一次說過的)，標(biāo)出正確詞。第二試后告知稍后還需回憶。即使第一次全對(duì)，也必須完成第二試。不計(jì)分
145.
詞語流暢性：請(qǐng)受試者在1分鐘內(nèi)盡可能多地說出水果名稱，記錄所有詞語，重復(fù)詞語不計(jì)分
146.
定向：詢問受試者當(dāng)前時(shí)間(允許+2小時(shí)誤差)、年月日星期、所在地點(diǎn)及城市。每項(xiàng)正確得1分。要求精確說出星期和具體地點(diǎn)(如醫(yī)院、診所等)，年月正確。
得分
147.
計(jì)算：想象您有很多1元、5元、10元的錢，購買了一個(gè)13元的東西，需要付13元且不找零錢，請(qǐng)寫出3種付款方式
計(jì)算得分
148.
抽象：
練習(xí):問“桔子和香蕉屬于哪類?”答具體特征就提示一次，仍錯(cuò)就告知“水果”。
正式:依次問火車/輪船、鑼鼓/笛子、北方/南方。每組只提示一次。
計(jì)分:每組1分，僅后三組計(jì)分。
正確(錯(cuò)誤)
火車/輪船:交通工具/運(yùn)輸工具/客運(yùn)工具/旅行用的(鋼鐵做/有發(fā)動(dòng)機(jī)耗油)鑼鼓/笛子:樂器/娛樂工具(木頭做/能發(fā)聲)北方/南方:方向/地方/地點(diǎn)/地理位置(地理
抽象得分
149. 延遲回憶評(píng)分
自由回憶:請(qǐng)受試者盡量回憶之前記住的5個(gè)詞(梅花、蘿卜、沙發(fā)、藍(lán)色、筷子)。正確回憶一個(gè)計(jì)1分。
線索回憶(不計(jì)分):對(duì)未回憶起的詞，先給分類提示，若仍不能，再給多選提示。在相應(yīng)欄打鉤。例如:梅花:分類提示“一種花”;多選提示“桃花、菊花、梅花?
得分：
150. 視知覺：指導(dǎo)語：指向重疊物品圖，請(qǐng)受試者盡可能找出圖中物品?？梢灾赋鏊鼈兊妮喞蚬δ?。不能旋轉(zhuǎn)圖片。時(shí)間1 分鐘。
評(píng)分：按回答順序在計(jì)分表上記錄正確物品編號(hào)。共10 個(gè)物品：剪刀、杯子、T 恤（襯衣、內(nèi)衣）、手表、香蕉、葉子（樹葉）、臺(tái)燈、鑰匙（鎖匙）、蠟燭和調(diào)羹（勺子）。
151.
命名：自左向右從上到下指著附錄中圖片問受試者：“請(qǐng)您告訴我這個(gè)動(dòng)物的名字”。每答對(duì)一個(gè)給 1 分
命名評(píng)分
注意：數(shù)字閱讀任務(wù)：請(qǐng)看白色背景的數(shù)字，大聲讀出圓圈中的數(shù)字，正方形和三角形中的數(shù)字不要讀。（注：實(shí)際測試中會(huì)提供數(shù)字圖形，此處請(qǐng)根據(jù)指示描述您的完成情況）錯(cuò)誤是指讀非圓形中的數(shù)字、跳過圓形中的數(shù)字而沒有讀、朗讀數(shù)字順序錯(cuò)誤或讀之前的數(shù)字。記錄下錯(cuò)誤個(gè)數(shù)。
152. 白色背景數(shù)字閱讀錯(cuò)誤數(shù)
數(shù)字閱讀任務(wù)：請(qǐng)看黑色背景的數(shù)字，大聲讀出圓形和正方形中的數(shù)字，三角形中的數(shù)字不要讀。（注：實(shí)際測試中會(huì)提供數(shù)字圖形，此處請(qǐng)根據(jù)指示描述您的完成情況）錯(cuò)誤是指讀非圓形或正方形中的數(shù)字、跳過圓形或正方形中的數(shù)字而沒有讀、朗讀數(shù)字順序錯(cuò)誤或讀之前的數(shù)字。記錄下錯(cuò)誤個(gè)數(shù)。
153. 黑色背景數(shù)字閱讀錯(cuò)誤數(shù)
AD8量表
154. 認(rèn)知障礙測評(píng)表(AD8)
(每題回答“是”計(jì)1分，共8題) 可能存在輕度認(rèn)知障礙(2-3分) 高度提示認(rèn)知障礙(≥4分)
  • 是
  • 否
  • 不確定
1.判斷力是否出現(xiàn)了障礙(如做決定困難、錯(cuò)誤的財(cái)務(wù)決定、思考障礙)
2.興趣減退、愛好或活動(dòng)減少
3.不斷重復(fù)同一件事(如總是問同一個(gè)問題，講同一個(gè)故事，說同一句話)
4.學(xué)習(xí)使用一些簡單的日常工具或家用電器和器械有困難(如:電腦、微波爐、遙控器)
5.記不清當(dāng)前的月份或年份
6.處理復(fù)雜的個(gè)人經(jīng)濟(jì)事務(wù)有困難(忘了如何對(duì)賬等)
7.記不住和別人的約定
8.日常記憶和思考能力出現(xiàn)問題
155. AD8評(píng)分
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