2026年航天工程大學幼兒園新生入學肺結核篩查問卷調查

1. 幼兒性別：
2. 所在學校 :    
3. 所在班級 :    
4.  姓名:
5.  是否出現(xiàn)咳嗽，咳痰持續(xù)兩周以上? （ ）
6.  是否出現(xiàn)咯血或痰中帶血?（ ）
7. 是否反復發(fā)燒持續(xù)兩周以上 （ ）
8.  是否出現(xiàn)午后或夜間經常不明原因出汗 （ ）
9. 是否不明原因的體重下降 （ ）
10. 是否經常容易疲勞或呼吸短促 （ ）
11. 同住的家人中，兩年內是否有肺結核病人? （ ）
12. 不同住，但經常接觸的親戚朋友中，兩年內是否有肺結核病人? （ ）
13.  監(jiān)護人簽字:
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