社區(qū)高血壓患者自我管理行為與影響因素調(diào)查問卷
1. 您的性別:
A. 男
B. 女
2. 您的年齡段:
A. 50-59歲
B. 60-69歲
C. 70歲及以上
3. 您的最高學(xué)歷:
A. 初中及以下
B. 高中/中專
C. 大專
D. 本科
E. 碩士及以上
4. 過去一年內(nèi),您因高血壓相關(guān)情況住院的次數(shù)是:
A. 0次
B. 1次
C. 2次及以上
5. 我認(rèn)為,如果血壓控制不好,未來(lái)發(fā)生心臟病、中風(fēng)等嚴(yán)重問題的可能性很大。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
6. 我擔(dān)心高血壓會(huì)對(duì)我日常的生活和工作能力造成長(zhǎng)期影響。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
7. 我相信,只要堅(jiān)持按時(shí)服藥和健康生活,我的血壓完全可以控制好。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
8. 我認(rèn)為規(guī)律服藥帶來(lái)的好處遠(yuǎn)大于其可能帶來(lái)的不便。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
9. 我覺得改變飲食習(xí)慣(如減鹽、減油)對(duì)我來(lái)說(shuō)是困難的。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
10. 我認(rèn)為定期監(jiān)測(cè)血壓是麻煩且沒必要經(jīng)常做的事。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
11. 我有信心能夠做到每天都按時(shí)服用降壓藥物。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
12. 即使感到身體狀況不錯(cuò),我也有信心堅(jiān)持不自行停藥或減量。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
13. 我有信心能夠安排并堅(jiān)持規(guī)律的身體鍛煉。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
14. 在過去的一個(gè)月里,我漏服降壓藥的次數(shù)是:
A. 從未漏服
B. 1-2次
C. 3-4次
D. 5次及以上
15. 在飲食控制方面(如低鹽、低脂),我過去一個(gè)月的表現(xiàn)是:
A. 完全沒控制
B. 控制得較差
C. 一般
D. 控制得較好
E. 控制得很好
16. 我測(cè)量并記錄血壓的頻率是:
A. 從不測(cè)量
B. 偶爾測(cè)量(每月1-2次)
C. 有時(shí)測(cè)量(每周1次)
D. 經(jīng)常測(cè)量(每周2-3次)
E. 每天測(cè)量并記錄
17. 我的家人會(huì)經(jīng)常提醒我按時(shí)服藥。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
18. 我的家人會(huì)和我一起采取健康的飲食方式。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
19. 當(dāng)我因?yàn)楦哐獕焊械綉n慮或情緒低落時(shí),我能從家人或朋友那里得到理解和安慰。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
20. 我所在的社區(qū)會(huì)定期組織高血壓健康知識(shí)講座或活動(dòng)。
A. 從沒有
B. 很少(一年1-2次)
C. 偶爾(一季度1次)
D. 經(jīng)常(每月或每?jī)稍?次)
E. 總是(每月多次)
21. 我能夠方便地從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獲取高血壓相關(guān)的健康宣傳資料。
A. 非常不方便
B. 不太方便
C. 一般
D. 比較方便
E. 非常方便
22. 在社區(qū),我能找到和我情況類似的高血壓病友交流經(jīng)驗(yàn)。
A. 完全找不到
B. 很難找到
C. 一般
D. 比較容易找到
E. 非常容易找到
23. 對(duì)我來(lái)說(shuō),去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心測(cè)量血壓或咨詢醫(yī)生非常方便。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
24. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生/護(hù)士有足夠的時(shí)間耐心解答我的疑問。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
25. 社區(qū)醫(yī)生為我提供的用藥指導(dǎo)和生活方式建議是具體、個(gè)性化的。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
26. 當(dāng)我的血壓控制不穩(wěn)定時(shí),社區(qū)醫(yī)務(wù)人員會(huì)主動(dòng)聯(lián)系我或提供隨訪。
A. 從不
B. 很少
C. 有時(shí)
D. 經(jīng)常
E. 總是
27. 社區(qū)提供的健康管理服務(wù)對(duì)我控制血壓有幫助。
A. 完全沒有幫助
B. 幫助很小
C. 一般
D. 有幫助
E. 非常有幫助
28. 總體而言,我對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的高血壓管理服務(wù)感到滿意。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
29. 長(zhǎng)期服用降壓藥對(duì)我而言是一筆持續(xù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
30. 我認(rèn)為我目前的用藥方案比較復(fù)雜,不容易堅(jiān)持。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
31. 當(dāng)日常生活節(jié)奏被打亂時(shí),我很難保持規(guī)律的服藥和健康生活習(xí)慣。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
32. 我對(duì)需要終身服藥和管理高血壓感到有些厭倦或信心不足。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
33. 要獲取并理解關(guān)于高血壓的新知識(shí)或新信息,對(duì)我來(lái)說(shuō)有一定困難。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
34. 在管理高血壓的過程中,您遇到的最大困難或挑戰(zhàn)是什么?(可多選)
A. 容易忘記服藥
B. 擔(dān)心藥物副作用
C. 覺得病情好轉(zhuǎn)自行減/停藥
D. 飲食控制難以堅(jiān)持
E. 規(guī)律運(yùn)動(dòng)難以堅(jiān)持
F. 情緒波動(dòng)
G. 家庭支持不足
H. 獲取專業(yè)指導(dǎo)和隨訪不便
I. 經(jīng)濟(jì)壓力
J. 其他(請(qǐng)說(shuō)明)
35. 您最希望社區(qū)在高血壓管理方面為您增加哪項(xiàng)服務(wù)或支持?(可多選)
A. 更頻繁的免費(fèi)血壓測(cè)量和隨訪
B. 更多樣、實(shí)用的健康知識(shí)講座和活動(dòng)
C. 建立病友互助小組,提供交流平臺(tái)
D. 提供個(gè)性化的飲食、運(yùn)動(dòng)處方指導(dǎo)
E. 提供用藥咨詢和藥物副作用監(jiān)測(cè)
F. 提供心理咨詢或壓力管理服務(wù)
G. 其他(請(qǐng)說(shuō)明)
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