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農村留守及特殊家庭兒童“多維愛育”實踐研究調查問卷（教師版）

尊敬的老師：您好！本問卷旨在科學評估農村留守及特殊家庭兒童的成長現(xiàn)狀，為“多維愛育”實踐研究提供真實依據。問卷僅用于學術研究，所有數(shù)據嚴格保密，請您結合日常觀察與了解，客觀如實填寫。感謝您的辛勤付出與真誠配合！

一、基本信息

1. 您的教齡

3年及以下4-10年11-20年21年及以上

2. 您所教年級

小學低段（1-3）小學高段（4-6）初中高中

3. 您所教學科

4. 您目前班級中，留守及特殊家庭兒童數(shù)量約

1-3人4-6人7-10人10人以上

5. 您是否接受過留守兒童心理輔導相關培訓

是否

二、認知維度評估（學習認知、自我認知、規(guī)則認知）

6. 您所觀察到的留守及特殊家庭兒童，學習目標與學習主動性

完全無目標、被動厭學目標模糊、主動性差一般，需督促有目標、較主動目標清晰、主動學習

7. 留守及特殊家庭兒童對自身優(yōu)缺點、學習能力的認知清晰程度

完全不清晰不太清晰一般比較清晰非常清晰

8. 留守及特殊家庭兒童對課堂規(guī)則、校園規(guī)范的認知與遵守意愿

完全不了解、無視規(guī)則了解較少、易違反基本了解、偶爾違反熟悉規(guī)則、主動遵守熟知規(guī)則、帶頭遵守

9. 留守及特殊家庭兒童對“關愛、幫助、支持”的理解與接納程度

完全不理解、抗拒接納不太理解、被動接納一般理解、正常接納比較理解、愿意接納充分理解、主動接納

10. 留守及特殊家庭兒童對學業(yè)困難、生活問題的解決認知與方法掌握

完全無方法、不知所措方法單一、效果差有基本方法方法較多、較有效方法科學、能獨立解決

三、情感維度評估（情緒狀態(tài)、心理感受、情感表達）

11. 留守及特殊家庭兒童日常情緒穩(wěn)定性

長期低落、易怒、焦慮經常消極、情緒波動大情緒一般、偶有波動較穩(wěn)定、積極樂觀穩(wěn)定陽光、心態(tài)良好

12. 留守及特殊家庭兒童孤獨感、自卑心理表現(xiàn)程度

非常嚴重比較嚴重一般輕微無

13. 留守及特殊家庭兒童對老師、同學的信任感與親近感

完全不信任、刻意疏遠不太信任、較少親近一般、正常相處比較信任、愿意親近充分信任、主動親近

14. 留守及特殊家庭兒童情感表達與共情能力（關心他人、理解他人）

完全不會表達、冷漠自私表達困難、缺乏共情一般、偶爾關心他人善于表達、能體諒他人主動表達、富有同理心

15. 留守及特殊家庭兒童面對挫折、批評時的心理承受力

完全無法承受、易崩潰承受力差、易逃避一般、需安慰鼓勵較強、能自我調節(jié)很強、理性面對

四、行為維度評估（學業(yè)行為、課堂行為、社交行為、生活行為）

16. 留守及特殊家庭兒童學業(yè)行為表現(xiàn)（作業(yè)完成、課堂聽講、復習預習）

經常不完成、注意力極差完成質量差、注意力不集中基本完成、注意力一般按時完成、注意力較好高質量完成、專注認真

17. 留守及特殊家庭兒童課堂與校園行為規(guī)范度

頻繁違紀、干擾他人偶爾違紀、需提醒遵守紀律、表現(xiàn)正常自覺守紀、表現(xiàn)良好嚴于律己、榜樣作用

18. 留守及特殊家庭兒童同伴交往與集體融入行為

孤僻獨處、被孤立被動交往、難以融入正常交往、基本融入主動交往、融洽相處受歡迎、積極參與集體

19. 留守及特殊家庭兒童生活自理與習慣養(yǎng)成

完全不能自理、習慣極差自理能力弱、習慣不良基本自理、習慣一般自理能力強、習慣良好獨立自律、習慣優(yōu)秀

20. 留守及特殊家庭兒童沖動、攻擊、叛逆等問題行為發(fā)生頻率

頻繁發(fā)生經常發(fā)生偶爾發(fā)生極少發(fā)生從未發(fā)生

五、環(huán)境維度評估（家庭環(huán)境、學校環(huán)境、社會支持環(huán)境）

21. 留守及特殊家庭兒童的家庭監(jiān)護與家庭教育支持度

完全無監(jiān)護、無教育監(jiān)護缺失、教育不足監(jiān)護一般、教育有限監(jiān)護到位、教育正常監(jiān)護充分、教育科學

22. 留守及特殊家庭兒童在班級中獲得的教師關注與關愛程度

幾乎無關注關注較少正常關注較多關注重點關注與關愛

23. 留守及特殊家庭兒童獲得的同伴支持與集體包容度

完全無支持、被排斥支持較少、偶有排斥正常支持、包容一般支持較多、氛圍友好支持充分、高度包容

24. 留守及特殊家庭兒童可獲得的學校心理幫扶、幫扶結對、社會救助等外部支持

完全無支持渠道支持渠道少、效果差有基本支持渠道支持渠道較多、有效支持體系完善、保障有力

25. 留守及特殊家庭兒童成長環(huán)境（家庭、學校、社區(qū)）的安全性與穩(wěn)定性

極不安全、不穩(wěn)定安全性差、偶有波動基本安全穩(wěn)定較安全穩(wěn)定非常安全穩(wěn)定

六、綜合評估與建議（社會支持 & 整體評價）

26. 您認為留守及特殊家庭兒童目前最需要的支持類型

學業(yè)輔導心理疏導生活關愛親情陪伴權益保護興趣培養(yǎng)其他

27. 您認為“多維愛育”最應優(yōu)先關注兒童的

學業(yè)提升心理健康行為矯正情感陪伴環(huán)境改善

28. 您在教育留守及特殊家庭兒童過程中，遇到的最大困難是

29. 您對留守及特殊家庭兒童關愛教育工作的意見與建議

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