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社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)情況調(diào)查問卷（老年人）

親愛的老年人朋友:
您好！非常感謝您抽出寶貴的時間參與本次調(diào)查。本問卷旨在了解人口老齡化背景下社區(qū)養(yǎng)老現(xiàn)狀及需求，您的回答將為我們提供重要參考。本問卷采用匿名方式，請您根據(jù)實際情況如實填寫。

一、您基本信息

1.年齡:

A. 60 - 69 歲B. 70 - 79 歲C. 80 歲及以上

2.性別:

A. 男B. 女

3.婚姻狀況:

A. 未婚B. 已婚C. 離異D. 喪偶

3.家庭子女?dāng)?shù)量:

A. 無子女B. 1 - 2 個C. 3 個及以上

4.目前居住狀況:

A. 獨居B. 與配偶同住C. 與子女同住D. 與其他人同住（請注明:）E. 社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)

二、生活照料方面

1.您日常生活中，是否需要他人協(xié)助完成基本生活活動（如穿衣、洗漱、進食等）?

A. 需要，且依賴程度較高，多數(shù)活動需幫助B. 需要，但能部分自理，僅部分活動需幫助C. 基本能自理，偶爾需要幫助D. 完全能自理

2.若需要協(xié)助，在社區(qū)內(nèi)獲得幫助的主要來源是:

A. 家庭成員B. 社區(qū)志愿者C. 社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)工作人員D. 鄰里互助E. 其他（請注明:）

3.對社區(qū)提供的助餐服務(wù)（如老年食堂、送餐上門等）:

A. 非常滿意，經(jīng)常使用且很符合需求B. 比較滿意，偶爾使用C. 一般，知道有這項服務(wù)但使用頻率低D. 不太滿意，存在較大改進空間E. 不了解此項服務(wù)

4.社區(qū)日常保潔服務(wù)（公共區(qū)域清潔、上門打掃等）能否滿足您的需求?

A. 完全能滿足，清潔程度、頻率都合適B. 基本能滿足，但還有提升空間C. 不能滿足，清潔不到位或頻率太低D. 不了解此項服務(wù)三、健康服務(wù)方面

1.您是否患有慢性疾病?

A. 是（請列出主要慢性疾病名稱:）B. 否

2.您在社區(qū)進行健康體檢的頻率是:

A. 每年多次B. 每年 1 - 2 次C. 2 - 3 年一次D. 很少或從未參加

3.對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生站等）提供的基本醫(yī)療服務(wù)（如常見疾病診療、康復(fù)護理等）評價如何?

A. 非常好，醫(yī)療水平高、服務(wù)態(tài)度佳且方便就醫(yī)B. 比較好，能滿足日?；踞t(yī)療需求C. 一般，存在一些問題如醫(yī)生專業(yè)性不足、藥品不全等D. 較差，很難滿足醫(yī)療需求，需去大醫(yī)院就診

3.社區(qū)是否組織過健康講座或健康咨詢活動，您參與過嗎?

A. 組織過且多次參加，很有收獲B. 組織過，偶爾參加C. 組織過，但沒參加過D. 從未組織過此類活動

四、精神文化生活方面

1.您平時主要的休閑娛樂活動是:（可多選）

讀書、看報看電視、聽廣播下棋、打牌參加社區(qū)組織的文藝活動（如合唱、舞蹈、戲曲等）與朋友聊天、散步其他：請注明

2.對社區(qū)現(xiàn)有的老年活動場所（如老年活動中心、文化活動室等）是否滿意?

A. 非常滿意，場地寬敞、設(shè)施齊全且使用方便B. 比較滿意，能滿足日?；顒有枨?/label>C. 一般，存在設(shè)施陳舊、場地不足等問題D. 不太滿意，很少去使用

3.您希望社區(qū)增加或改善哪些精神文化服務(wù)項目?（可多選）

A. 更多樣的文藝演出活動B. 老年興趣班（書法、繪畫、攝影等）C. 心理輔導(dǎo)服務(wù)D. 老年人旅游組織E. 老年人社交平臺搭建F. 其他（請注明:）

五、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)總體評價與建議

1.您對目前所在社區(qū)整體養(yǎng)老服務(wù)的滿意度是:

A. 非常滿意B. 滿意C. 一般D. 不太滿意E. 非常不滿意

2.您認(rèn)為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)存在哪些主要問題?（可多選）

A. 服務(wù)種類單一，不能滿足多樣化需求B. 服務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)不高C. 服務(wù)設(shè)施不足或老化D. 服務(wù)費用較高，性價比低E. 服務(wù)信息不夠透明，居民知曉率低F. 其他（請注明:）

衷心感謝您的配合與支持！

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