平頂山市某醫(yī)院高血壓患者自我管理行為現(xiàn)狀及影響因素調查問卷

尊敬的先生/女士：您好！我是平頂山學院醫(yī)學院護理專業(yè)的學生，正在進行一項關于高血壓患者自我管理行為的調查研究。本問卷旨在了解我院高血壓患者的健康狀況和自我管理情況，以便為臨床護理和社區(qū)健康干預提供科學依據(jù)。本問卷采用匿名方式填寫，所有資料僅用于學術研究，絕不對外公開，請您根據(jù)實際情況放心作答。您的真實回答對我的研究非常重要，感謝您的配合與支持！
第一部分：一般資料調查表
1. 性別
2. 年齡
3. 身高：___ cm 體重：___ kg
4. 婚姻狀況
5. 居住情況
6. 常住地
7. 文化程度
8. 醫(yī)療保險類型
9. 吸煙情況
10. 飲酒情況
第二部分：疾病相關資料
11. 高血壓類型
12. 確診高血壓多長時間
13. 目前是否服用降壓藥
14. 高血壓家族史（父母、兄弟姐妹、子女有無高血壓）
15. 近親屬（父母、兄弟姐妹）中是否發(fā)生過以下急性事件
16. 除高血壓外，您是否還被診斷患有以下疾病
17. 其他疾病
第三部分：高血壓患者自我管理行為量表
指導語：請回想您最近1個月里，在以下活動中的實際發(fā)生情況，在相應的數(shù)字上打“√”。（1=從不，2=很少，3=有時，4=經(jīng)常，5=總是）
18. 用藥管理
  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
我能按醫(yī)生要求的時間服藥
我能按醫(yī)生要求的劑量服藥
我能堅持長期規(guī)律服用降壓藥
19. 飲食管理
  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
我平時注意低鹽飲食（少吃咸菜、醬油、腌制食品）
我平時注意低脂飲食（少吃肥肉、油炸食品）
我注意多吃新鮮蔬菜和水果
我注意控制體重，避免超重
我注意減少高糖食物攝入（如甜點、含糖飲料）
20. 運動管理
  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
我堅持每周進行3次以上體育鍛煉
我每次運動時間在30分鐘以上
我平時進行適宜的鍛煉（如散步、慢跑、太極等）
21. 情緒管理
  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
我平時注意控制情緒，避免激動或生氣
血壓升高頭暈時，我會靜下心來休息
遇事生氣時，我努力控制自己的情緒
22. 病情監(jiān)測
  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
我平時會定期測量血壓（每周至少1次）
血壓波動（忽高忽低）時我會咨詢醫(yī)生
我會按照醫(yī)生要求定期去醫(yī)院復查
23. 工作休息
  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
感覺疲勞時我會停下來休息
根據(jù)血壓情況調整工作/家務的強度和時間
第四部分：領悟社會支持量表
指導語：以下問題涉及您感受到的社會支持程度。請根據(jù)您的真實感受，在相應數(shù)字上打“√”。（1=極不同意，2=不同意，3=有點不同意，4=中立，5=有點同意，6=同意，7=極同意）
24. 領悟社會支持評估
  • 極不同意
  • 不同意
  • 有點不同意
  • 中立
  • 有點同意
  • 同意
  • 極同意
我的家庭能夠切實具體地給我?guī)椭?/div>
在需要時，我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
我能與自己的家庭談論我的難題
我的朋友們能真正地幫助我
在發(fā)生困難時，我可以依靠我的朋友們
我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
當我有困難時，有些人（領導/親戚/同事）會出現(xiàn)在我身旁
我能夠與有些人（領導/親戚/同事）共享快樂與憂傷
在我的生活中，有些人（領導/親戚/同事）關心著我的感情
第五部分：自我效能量表
指導語：請評估您對自己管理疾病的信心程度。1代表“毫無自信”，10代表“完全自信”。請根據(jù)您的真實感受，在相應的數(shù)字上打“√”。
25. 自我效能評估
您有多大信心控制疾病帶來的疲勞，使其不影響您完成每天想做的事？
1
10
您有多大信心控制因疾病引起的身體不適或疼痛？
1
10
您有多大信心控制因疾病引起的情緒低落？
1
10
您有多大信心控制現(xiàn)在的其他健康問題或癥狀？
1
10
您有多大信心做到自己采取措施管理疾病，以減少看病的次數(shù)？
1
10
您有多大信心做到遵醫(yī)囑服藥，同時注意飲食、加強鍛煉？
1
10
第六部分：雅典失眠量表
指導語：如果在過去1個月內，以下情況每周至少在您身上出現(xiàn)3次，請選擇最符合的選項。
26. 雅典失眠量表評估
  • 沒問題
  • 輕微延遲/影響/提早/不足/不滿/低落/思睡
  • 顯著延遲/影響/提早/不足/不滿/低落/思睡
  • 嚴重延遲/影響/提早/不足/不滿/低落/思睡或沒睡
入睡時間（關燈后到睡著的時間）
夜間蘇醒
比期望的時間早醒
總睡眠時間
總睡眠質量（無論睡多長）
白天情緒
白天身體功能（體力、記憶力、注意力等）
白天思睡
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