冠心病患者自我管理行為現(xiàn)狀問卷調查

本問卷實行匿名制，所有數據只用于統(tǒng)計分析，請您放心填寫。請根據您自己的實際情況，在符合您實際情況的一欄打"√"，謝謝!
1. 性別
2. 年齡
3. 患病時間
4. 文化程度
5. 家庭人均月收入（元）
6. 婚姻狀態(tài)
7. 工作性質
8. 醫(yī)療保險方式
9. 吸煙史
10. 飲酒史
11. 家族史
12. 高血壓病
13. 糖尿病
14. 高脂血癥
15. 合并高血壓和糖尿病
16. 用藥數量
17. 運動時長（周）
18. 睡眠時長（天）
19. 能夠做到不暴飲暴食，堅持清淡、低鹽飲食（每日鈉鹽＜5g）
  • 完全沒有做到
  • 很少做到
  • 有時做到
  • 經常做到
  • 完全做到
分值
20. 每天吃一定量優(yōu)質蛋白（如禽類，魚類，瘦肉）
  • 完全沒有做到
  • 很少做到
  • 有時做到
  • 經常做到
  • 完全做到
分值
21. 經常選用低脂，低油、低膽固醇的食物（少吃油炸食品，烹飪時盡量選用植物油，避免動物油等）
  • 完全沒有做到
  • 很少做到
  • 有時做到
  • 經常做到
  • 完全做到
分值
22. 每天多吃些新鮮蔬菜和水果
  • 完全沒有做到
  • 很少做到
  • 有時做到
  • 經常做到
  • 完全做到
分值
23. 會控制進食糖類或含糖食物（尤其單糖），如巧克力、奶油等
  • 完全沒有做到
  • 很少做到
  • 有時做到
  • 經常做到
  • 完全做到
分值
24. 戒煙限酒（限制白酒/高度酒）
  • 完全沒有做到
  • 很少做到
  • 有時做到
  • 經常做到
  • 完全做到
分值
25. 會定期測量血壓（如為糖尿病，則會測血糖）
  • 完全沒有做到
  • 很少做到
  • 有時做到
  • 經常做到
  • 完全做到
分值
26. 定期復診、檢查
  • 完全沒有做到
  • 很少做到
  • 有時做到
  • 經常做到
  • 完全做到
分值
27. 會堅持醫(yī)囑按時按量服藥（包括高血壓，高血糖的藥）
  • 完全沒有做到
  • 很少做到
  • 有時做到
  • 經常做到
  • 完全做到
分值
28. 當心絞痛發(fā)作時，會觀察心絞痛發(fā)作時的情況（比如頻率、嚴重程度、持續(xù)時間）
  • 完全沒有做到
  • 很少做到
  • 有時做到
  • 經常做到
  • 完全做到
分值
29. 當疾病發(fā)生時會及時找醫(yī)生處理
  • 完全沒有做到
  • 很少做到
  • 有時做到
  • 經常做到
  • 完全做到
分值
30. 當急性發(fā)作時能采取正確的自我處理方法
  • 完全沒有做到
  • 很少做到
  • 有時做到
  • 經常做到
  • 完全做到
分值
31. 能做到隨身攜帶并家中備有急救藥物
  • 完全沒有做到
  • 很少做到
  • 有時做到
  • 經常做到
  • 完全做到
分值
32. 能夠了解自己所服藥物的常見不良反應
  • 完全沒有做到
  • 很少做到
  • 有時做到
  • 經常做到
  • 完全做到
分值
33. 堅持規(guī)律生活
  • 完全沒有做到
  • 很少做到
  • 有時做到
  • 經常做到
  • 完全做到
分值
34. 會堅持每天做適量的運動（比如慢跑，散步，太極拳）
  • 完全沒有做到
  • 很少做到
  • 有時做到
  • 經常做到
  • 完全做到
分值
35. 能夠根據身體情況調整工作（包括家務）、活動和休息時間
  • 完全沒有做到
  • 很少做到
  • 有時做到
  • 經常做到
  • 完全做到
分值
36. 在業(yè)余時間會去參加社區(qū)活動或其他娛樂活動
  • 完全沒有做到
  • 很少做到
  • 有時做到
  • 經常做到
  • 完全做到
分值
37. 能夠自己調節(jié)心理狀態(tài)（焦慮，抑郁等）
  • 完全沒有做到
  • 很少做到
  • 有時做到
  • 經常做到
  • 完全做到
分值
38. 有自己的生活目標和行動計劃（主要是針對疾?。?/legend>
  • 完全沒有做到
  • 很少做到
  • 有時做到
  • 經常做到
  • 完全做到
分值
39. 會通過各種途徑獲得冠心病相關知識（如報紙、網絡等）
  • 完全沒有做到
  • 很少做到
  • 有時做到
  • 經常做到
  • 完全做到
分值
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