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家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生基本情況調(diào)查問卷

一、單選題

1. 1.您是否是烈士子女?

是100否0

2. 2.您是否為原建檔立卡學(xué)生（脫貧家庭學(xué)生、脫貧不穩(wěn)定家庭學(xué)生）?

是100否0

3. 3.您是否為孤兒學(xué)生（事實無人撫養(yǎng)兒童）?

是100否0

4. 4.您是否為殘疾學(xué)生?

是100否0

5. 5.您的家庭經(jīng)濟(jì)困難嗎?

不困難（結(jié)束本次問卷）0困難0特殊困難0

6. 6.您是否申請了國家助學(xué)貸款:

是6否0

7. 7.您的生源地（或家庭所在地）地處:

阿克蘇地區(qū)8喀什地區(qū)10和田地區(qū)12塔城地區(qū)6阿勒泰地區(qū)6烏魯木齊市1克拉瑪依市1吐魯番市3哈密市3伊犁哈薩克自治州5博爾塔拉蒙古自治州6昌吉回族自治州5巴音郭楞蒙古自治州8克孜勒蘇柯爾克孜自治州10

8. 8.您家有幾口人?

1234566人以上

9. 9.您的家庭人均年收入多少?

3000元及以下33000元-5000元25000元-10000元110000元及以上0

10. 10.您家庭的雙親情況

因一方亡故的單親家庭監(jiān)護(hù)人為父親4因一方亡故的單親家庭監(jiān)護(hù)人為母親10因一方亡故的單親家庭監(jiān)護(hù)人為他人12離異單親家庭監(jiān)護(hù)人為父親2離異單親家庭監(jiān)護(hù)人為母親4離異單親家庭監(jiān)護(hù)人為他人6雙親家庭0母親不在社會面監(jiān)護(hù)人為父親2父親不在社會面監(jiān)護(hù)人為母親4其他1

11. 11.您的家庭經(jīng)濟(jì)類型是

父母都務(wù)農(nóng)6父親工作，母親務(wù)農(nóng)2母親工作，父親務(wù)農(nóng)4父母都工作0父親工作，母親無工作2母親工作，父親無工作4父母雙方下崗且都未再就業(yè)6父母雙方下崗其中一方已再就業(yè)4

12. 12.您父母身體狀況如何?

父母身體狀況良好0父母身體狀況偏差4母親身體狀況偏差2父親身體狀況極差8母親身體狀況極差6父母都是殘疾人10父親是殘疾人5母親是殘疾人3單親父親身體狀況偏差6單親母親身體狀況偏差8單親父親身體狀況極差12單親母親身體狀況極差10單親父親是殘疾人8單親母親是殘疾人10

13. 13.您父母的年齡是

父母年齡60歲以下2父母年齡60-70歲3父母年齡70歲以上4

二、多選題

14. 14.您家庭享受低保情況

本人享受低保32人享受低保33人享受低保64人享受低保84人以上享受低保10

15. 15.您的家庭中同住需要贍養(yǎng)的（外）祖父母的情況:

贍養(yǎng)祖父2贍養(yǎng)祖母2贍養(yǎng)外祖父2贍養(yǎng)外祖母2（外）祖父母身體狀況良好0（外）祖父母身體狀況偏差4無需贍養(yǎng)0

16. 16.您哥哥或姐姐的工作情況

哥哥或姐姐在疆內(nèi)讀大學(xué)2哥哥或姐姐在疆外讀大學(xué)4哥哥或姐姐務(wù)農(nóng)1哥哥或姐姐打工0哥哥或姐姐有正式工作0哥哥或姐姐身體情況較差（含殘疾人）3無0

17. 17.您弟弟或妹妹的情況

弟弟或妹妹輟學(xué)2弟弟或妹妹在讀幼兒園或中小學(xué)1弟弟或妹妹在讀高中2弟弟或妹妹在疆內(nèi)讀大學(xué)2弟弟或妹妹在疆外讀大學(xué)4弟弟或妹妹身體狀況較差2弟弟或妹妹為殘疾人3無0

18. 18.您的家庭經(jīng)濟(jì)是否因在過去的一年里遭受了特大自然災(zāi)害（如地震、洪澇、旱災(zāi)等）或重大變故（家庭成員生大病或其他特殊情況），而使家庭經(jīng)濟(jì)受到重創(chuàng)?

是50否0

三、簡答題

19. 19.個人家庭情況綜述。（必答題）（200字以內(nèi)）

20. 您的姓名：班級：

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