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老年人健康醫(yī)療狀況調(diào)查問(wèn)卷
第一部分：基礎(chǔ)信息（1-5題）
1. 1.?您的性別是？
A. 男
B. 女
2. 2.?您的年齡段屬于？
A. 60-69歲
B. 70-79歲
C. 80-89歲
D. 90歲以上
3. 3.?目前的醫(yī)療保障情況是？
A. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
B. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保/新農(nóng)合
C. 商業(yè)保險(xiǎn)為主
D. 其他
4. 4.?您的文化程度？
A. 不識(shí)字/只會(huì)寫自己名字
B. 小學(xué)
C. 初中/高中
D. 大專及以上
5. 5.?目前的居住狀況？
A. 獨(dú)居
B. 與配偶同住
C. 與子女同住
D. 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)/福利院
第二部分：健康狀況（6-15題）
6. 6.?近一年您的整體健康感覺(jué)如何？
A. 很好
B. 一般
C. 不太好
D. 很差
7. 7.?您是否被確診患有以下慢性疾?。浚ǘ噙x）
A. 高血壓
B. 糖尿病
C. 心腦血管疾?。ü谛牟?腦梗等）
D. 骨關(guān)節(jié)疾病（腰腿疼/關(guān)節(jié)炎）
E. 呼吸系統(tǒng)疾?。ㄏ?慢阻肺）
F. 無(wú)慢性病
8. 8.?您是否有聽力障礙？
A. 正常
B. 輕度下降，需大聲說(shuō)話
C. 中度障礙，需戴助聽器
D. 基本失聰
9. 9.?您是否有視力障礙？
A. 正常
B. 老花眼，佩戴眼鏡可矯正
C. 視力嚴(yán)重下降
D. 失明
10. 10.?近三個(gè)月內(nèi)，您是否發(fā)生過(guò)跌倒/摔倒的情況？
A. 從未發(fā)生
B. 1次
C. 2-3次
D. 3次以上
11. 11.?您的睡眠質(zhì)量如何？
A. 很好，入睡快
B. 一般，偶爾失眠
C. 較差，經(jīng)常睡不著
D. 極差，依賴藥物
12. 12.?您的排便情況如何？
A. 規(guī)律正常
B. 偶爾便秘
C. 經(jīng)常便秘
D. 腹瀉/失禁
13. 13.?您是否有吞咽困難的情況？
A. 沒(méi)有
B. 吃干性食物偶爾困難
C. 經(jīng)常困難
D. 完全無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食
14. 14.?您日常服用的藥物數(shù)量？
A. 不服藥
B. 1-3種
C. 4-6種
D. 6種以上
15. 15.?您對(duì)目前所服藥物的說(shuō)明書理解程度？
A. 完全能理解
B. 勉強(qiáng)理解
C. 基本看不懂，需他人解釋
第三部分：醫(yī)療服務(wù)與生活習(xí)慣（16-25題）
16. 16.?您去最近的醫(yī)院/診所的路程耗時(shí)？
A. 15分鐘內(nèi)
B. 15-30分鐘
C. 30分鐘以上
D. 交通不便
17. 17.?一年中您就醫(yī)的頻率大約是？
A. 從未就醫(yī)
B. 1-2次
C. 3-5次
D. 5次以上
18. 18.?您最常遇到的就醫(yī)困難是？（多選）
A. 排隊(duì)時(shí)間太長(zhǎng)
B. 看不懂醫(yī)院流程/掛號(hào)復(fù)雜
C. 交通費(fèi)用昂貴
D. 無(wú)人陪同
E. 距離太遠(yuǎn)
19. 19.?您是否會(huì)定期測(cè)量血壓/血糖？
A. 每天測(cè)量
B. 每周測(cè)量
C. 偶爾測(cè)量
D. 從不測(cè)量
20. 20.?您的飲食口味偏重于？
A. 清淡
B. 偏咸
C. 偏油
D. 偏甜
21. 21.?您是否有吸煙或飲酒的習(xí)慣？
A. 兩者都無(wú)
B. 僅吸煙
C. 僅飲酒
D. 兩者都有
22. 22.?您平均每周的體育鍛煉時(shí)長(zhǎng)？
A. 不鍛煉
B. 1-3小時(shí)
C. 3-5小時(shí)
D. 5小時(shí)以上
23. 23.?您是否了解基本的急救常識(shí)（如心肺復(fù)蘇）？
A. 非常了解
B. 聽說(shuō)過(guò)
C. 完全不了解
24. 24.?您家中常備急救藥品（如速效救心丸、創(chuàng)可貼）嗎？
A. 常備齊全
B. 有少量
C. 沒(méi)有
25. 25.?如果突發(fā)疾病，您最希望的緊急聯(lián)系人是？
A. 子女
B. 配偶
C. 朋友/鄰居
D. 機(jī)構(gòu)護(hù)工
第四部分：心理與需求意向（26-30題）
26. 26.?您目前的精神狀態(tài)？
A. 積極樂(lè)觀
B. 平靜
C. 焦慮/抑郁
D. 孤獨(dú)感較強(qiáng)
27. 27.?您希望獲得哪方面的健康服務(wù)？（多選）
A. 定期體檢
B. 慢性病管理/用藥指導(dǎo)
C. 康復(fù)理療
D. 上門醫(yī)療護(hù)理
E. 心理健康咨詢
28. 28.?您對(duì)智能醫(yī)療設(shè)備（如智能手環(huán)、血壓儀）的接受度？
A. 愿意嘗試并學(xué)習(xí)使用
B. 有人教就用
C. 抗拒，不會(huì)用
29. 29.?您對(duì)參加健康養(yǎng)生講座/課程的興趣？
A. 非常感興趣
B. 偶爾參加
C. 不感興趣
30. 30.?對(duì)于您所在的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)/社區(qū)，您認(rèn)為最急需改善的是？
A. 醫(yī)療設(shè)施資源
B. 護(hù)理人員服務(wù)質(zhì)量
C. 活動(dòng)娛樂(lè)設(shè)施
D. 飲食營(yíng)養(yǎng)搭配
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