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老年人心理健康狀況調(diào)查問卷

1. 性別:

男女

2. 年齡段:

50-59歲60-69歲70-79歲80歲及以上

3.婚姻狀況:

有配偶喪偶離異未婚

4. 目前居住情況:

獨(dú)居與配偶同住與子女/孫輩同住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

5.您是否經(jīng)常感到身體疼痛（如關(guān)節(jié)痛、腰背痛、頭痛等）?

幾乎沒有偶爾，不影響生活經(jīng)常，輕度影響日?；顒?dòng)持續(xù)疼痛，明顯影響生活

6. 您是否患有以下慢性疾病?（可多選）

高血壓糖尿病心臟病關(guān)節(jié)炎或骨質(zhì)疏松慢性呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缦?、慢阻肺）其他慢性疾病（請(qǐng)注明）:無慢性疾病

7.您日常會(huì)對(duì)什么事情感到焦慮或擔(dān)憂?

自己或家人的健康子女的事業(yè)孫子孫女的學(xué)習(xí)其他

8. 當(dāng)您遇到煩惱或困難時(shí)，通常如何解決?（可多選)

向家人傾訴并尋求幫助向朋友或鄰居傾訴自己默默承受，不告訴別人參加活動(dòng)（如散步、聽?wèi)?、下棋）來轉(zhuǎn)移注意力其他（請(qǐng)注明）:

9. 您平時(shí)與家人、朋友的聯(lián)系和交往頻率如何?

每天，經(jīng)常見面或通話每周2-3次，每周都有聯(lián)系每月1次，偶爾聯(lián)系更少，幾乎不聯(lián)系

10.您目前主要的養(yǎng)老方式是？

A. 居家養(yǎng)老（和家人一起住）

B. 獨(dú)居生活

C. 社區(qū)養(yǎng)老/日間照料中心

D. 養(yǎng)老院/養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

E. 其他

居家養(yǎng)老社區(qū)養(yǎng)老其他

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