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文昌市第三小學留守兒童基本情況調(diào)查問卷

本問卷用于摸排留守兒童基本信息，僅作教育管理工作使用，信息會嚴格保密，麻煩您根據(jù)實際情況如實填寫，感謝配合！

1. 學生姓名

2. 性別

男女

3. 出生日期

4. 就讀年級/班級：___年級___班

5. 身份證號

6. 戶籍地址

7. 現(xiàn)居住地址：文昌市___鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道___村/社區(qū)___小區(qū)/村組

8. 父母外出務(wù)工情況

父親外出務(wù)工母親外出務(wù)工父母雙方均外出務(wù)工

9. 父母外出務(wù)工的縣域

10. 父母外出務(wù)工連續(xù)時長

6個月以內(nèi)6-12個月1-2年2年以上

11. 目前實際監(jiān)護人

祖父母外祖父母叔/伯/姑/舅/姨其他親屬非親屬其他

12. 監(jiān)護人聯(lián)系電話

13. 監(jiān)護人現(xiàn)居住地址

14. 父母聯(lián)系電話（父親）：___ （母親）：___

15. 父母回家探親頻率

每月1次每3個月1次每半年1次每年1次1年以上無固定頻率

16. 與父母主要溝通方式

微信/QQ視頻電話短信/微信文字極少溝通

17. 是否存在父母一方留守但無監(jiān)護能力的情況

是否

18. 無監(jiān)護能力原因

重病重殘失聯(lián)/失蹤服刑/強制隔離戒毒其他

19. 入學方式

正常入學轉(zhuǎn)學入學插班入學

20. 是否存在上學接送困難

是否

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