食物過敏患兒父母照顧負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀及影響因素研究


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一．一般資料調(diào)查表:
請?zhí)峁┠鷤€(gè)人的相關(guān)信息:
1. 您的性別: 
3. 2. 您的年齡:_______歲
3.您與孩子的關(guān)系: 
4. 您的最高學(xué)歷:
5. 您目前的工作情況:
6.孩子的食物過敏/牛奶蛋白過敏給家庭造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況如何
7.您每日照顧孩子的時(shí)長:
孩子的過敏特征
9. 1. 您孩子的月齡（月）:____________
2. 您孩子的性別: 
3.孩子過敏確診年齡：
4.目前確定過敏的食物種類具體為：（可多選）  
5.出現(xiàn)過過敏嚴(yán)重的程度:
6. 孩子現(xiàn)階段攝入奶的類型為（可多選）:
7.孩子是否因?yàn)檫^敏有急診室就診經(jīng)歷:
8. 明確是由于食物過敏/牛奶蛋白過敏出現(xiàn)的不良反應(yīng)的次數(shù):

二、簡體中文版食物過敏生活質(zhì)量-父母負(fù)擔(dān)問卷

1.如果你和你的家庭計(jì)劃假期，你所選擇的假期會因孩子患有食物過敏而有多少限制?
2.如果你和你的家庭計(jì)劃去餐館用餐，你所選擇的餐館會因孩子患有食物過敏而有多少限制?
3.如果你和你的家庭計(jì)劃參加他人舉辦的包含食物的社交活動(dòng)（如派對、假期等），你因孩子患有食物過敏而對能夠參加這些包含食物的社交活動(dòng)有多少限制?
4.在過往一星期，你因孩子患有食物過敏而對需要額外時(shí)間準(zhǔn)備飯菜（如閱讀標(biāo)簽、額外購物時(shí)間、準(zhǔn)備額外飯菜等）感到多少煩惱?
5.在過往一星期，你因孩子患有食物過敏而對和孩子外出需要做的特別預(yù)備措施感到多少煩惱?
6.在過往一星期，你因孩子患有食物過敏而產(chǎn)生的緊張不安感到多少煩惱?
7.在過往一星期，你對孩子可能不能夠克服食物過敏而感到多少煩惱?
8.在過往一星期，你因孩子患有食物過敏而可能或的確要把孩子交給他人照顧感到多少煩惱?
9.在過往一星期，你因他人缺乏對食物過敏嚴(yán)重性的認(rèn)知而產(chǎn)生的苦惱感到多少煩惱?
10.在過往一星期，你因孩子患有食物過敏引起的負(fù)擔(dān)所帶來的憂愁感到多少煩惱?
11.在過往一星期，你因孩子患有食物過敏而對他/她上學(xué)、露營、日間自我照顧或其他集體活動(dòng)感到多少煩惱?
12.在過往一星期，你因孩子患有食物過敏而關(guān)心他/她的健康感到多少煩惱?
13.在過往一星期，你憂慮如果孩子對食物產(chǎn)生過敏反應(yīng)時(shí)未能幫助他/她感到多少煩惱?
14.在過往一星期，你因孩子患有食物過敏而憂慮他/她未能正常成長感到多少煩惱?
15.在過往一星期，你因孩子患有食物過敏而關(guān)心他/她的營養(yǎng)感到多少煩惱?
16.在過往一星期，你因孩子患有食物過敏而關(guān)心他/她在進(jìn)食時(shí)接近他人的問題感到多少煩惱?
17.在過往一星期，你對想到孩子將會產(chǎn)生食物過敏反應(yīng)時(shí)所帶來的驚慌感到多少煩惱?
三．家庭關(guān)懷指數(shù)問卷 (APGAR)
為了了解您的家庭功能，請您根據(jù)自己的實(shí)際情況，如實(shí)選擇對應(yīng)的答案。謝謝您的配合。
1.當(dāng)我遇到困難時(shí)，可以從家人那里得到滿意的幫助
2.我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔(dān)問題的方式
3.當(dāng)我希望從事新的活動(dòng)或發(fā)展時(shí)，家人都能接受且給 予支持
4.我很滿意家人對我的情緒(喜、怒、哀、樂)表示關(guān) 心和愛護(hù)的方式
5.我很滿意家人與我共度時(shí)光的方式
四、社會支持量表
指導(dǎo)語:下面的問題主要反映了您在社會上所能獲得的支持程度。
1．您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友(只選一項(xiàng))?
2．近一年來您(只選一項(xiàng)):
3．您與鄰居(只選一項(xiàng)):
4．您與同事(只選一項(xiàng)):
5．從家庭成員得到的支持和照顧:
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
夫妻(戀人)
父母兒女
兄弟姐妹
其他成員（如嫂子）
6．過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持或解決實(shí)際問題的幫助的來源有：
7. 過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有:
8．您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式:
9．您遇到煩惱時(shí)的求助方式:
10．對于團(tuán)體(如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等)組織活動(dòng)，您：
五．簡易應(yīng)對量表
以下列出的是當(dāng)您在生活中經(jīng)受到挫折打擊，或遇到困難時(shí)可能采取的態(tài)度和做法。請您仔細(xì)閱讀每一項(xiàng)，選擇合適的選項(xiàng):
1．通過工作學(xué)習(xí)或一些其它活動(dòng)解脫
2．與人交談，傾訴內(nèi)心煩惱
3．盡量看到事物好的一面
4．改變自己的想法，重新發(fā)現(xiàn)生活中什么重要
5．不把問題看得太嚴(yán)重
6．堅(jiān)持自己的立場，為自己想得到的斗爭
7．找出幾種不同的解決問題的方法
8．向親戚朋友或同學(xué)尋求建議
9．改變原來的一些做法或自己的一些問題
10.借鑒他人處理類似困難情景的方法
11.尋求業(yè)余愛好，積極參加文體活動(dòng)
12.盡量克制自己的失望、悔恨、悲傷和憤怒
13.試圖休息或休假，暫時(shí)把問題（煩惱）拋開
14.通過吸煙、喝酒、服藥和吃東西來解除煩惱
15.認(rèn)為時(shí)間會改變現(xiàn)狀，唯一要做的便是等待
16.試圖忘記整個(gè)事情
17.依靠別人解決問題
18 接受現(xiàn)實(shí)，因?yàn)闆]有其它辦法
19.幻想可能會發(fā)生某種奇跡改變現(xiàn)狀
20.自己安慰自己
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