農(nóng)村地區(qū)2型糖尿病患者調(diào)查問卷

您好！我們誠邀您參加一項關(guān)于農(nóng)村地區(qū)2型糖尿病患者如何管理疾病保持健康的研究。本研究旨在了解不同患者在對待糖尿病時的想法感受和做法，以幫助未來為您和鄉(xiāng)親們提供更有針對性的幫助和支持。如果您同意參與，我們將對您進行一次調(diào)查。調(diào)查預計持續(xù)30-40分鐘。參與本研究預計不會給您帶來直接的身體傷害。您的所有信息將被嚴格保密，僅用于科學研究。感謝您的參與。

一、社會人口學特征

1. 年齡
2. 您的性別是：
3. 您目前的婚姻狀況是：
4.

您獲得的最高教育程度是：

5.

您家目前最主要的收入來源是？

6.

過去一年，您家人均年收入約為？（總收入÷共同生活人數(shù)）

7.

總的來說，您覺得您家的經(jīng)濟條件在本地屬于哪個水平？

8.

您目前主要和誰一起??？

二、疾病相關(guān)特征

9.

您的父母、兄弟姐妹或子女中，是否有人患有糖尿?。?/p>

請選擇
10.

主要是哪些親屬？（可多選）

11. 您確診為糖尿病有：______年（若<1年，請?zhí)顚憥讉€月）
12. 您最近測量的身高和體重：

身高：______cm 
體重：______kg 
腰圍：______cm
13.

您最近半年是否測過糖化血紅蛋白（HbA1c）？

14.

整體來看，您覺得過去3個月自己的血糖控制得怎么樣？

15.

您目前已被醫(yī)生明確診斷的糖尿病相關(guān)并發(fā)癥（可多選）：

16.

請您勾選您同時患有的其他重要慢性?。啥噙x）

17.

過去6個月內(nèi)，您是否出現(xiàn)過因低血糖（如心慌、出冷汗、頭暈、乏力等）而需要他人幫助的情況（如別人給您拿糖、扶住您、或叫救護車）？

18.

回憶最近一次比較嚴重的低血糖，當時您的感覺是？

19.

您目前采用哪種降糖治療計劃？

20. 您每天需要吃幾種不同的降糖藥？______種
21. 您平均每天需要注射幾次胰島素？
三、醫(yī)療資源支持與經(jīng)濟因素
22. 您目前主要的醫(yī)療保險類型是？
23. 您是否辦理過糖尿病相關(guān)的門診特殊保障？
24. 總體來看，因糖尿病產(chǎn)生的醫(yī)療費用，對您個人或家庭造成的經(jīng)濟壓力有多大？請在下面0-10的刻度尺上，圈出一個最能代表您感受的數(shù)字。
25.

您最經(jīng)常看糖尿病的醫(yī)療機構(gòu)類型是？

26.

從您家到您通?？床〉脑\所/醫(yī)院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，單程通常需要多長時間？

27.

您去那里最常用的交通方式是？（單選）

28.

總的來說，您認為您現(xiàn)在的健康狀況是？

29. 簡易疾病感知問卷
您的疾病對您生活的影響有多大
0
10
您認為您的疾病將持續(xù)多長時間
0
10
您感覺您能在多大程度上控制您的疾病
0
10
您認為您接受的治療（藥物）能在多大程度上對疾病有所幫助
0
10
您經(jīng)受疾病引起的癥狀的程度有多大
0
10
您有多關(guān)切您的疾病
0
10
您感覺您在多大程度上了解自己的疾病
0
10
疾病在多大程度上影響您的情緒？（比如它是否讓您生氣害怕沮喪或憂郁?）
0
10
30. 您認為哪三個因素導致了糖尿病，請按照重要性次序填寫在下方橫線上
對我來說最重要的病因是 
 
1.____________       
2.____________     
3.____________
31. 糖尿病風險感知量表
  • 完全同意
  • 同意
  • 不同意
  • 完全反對
我覺得很難控制危害健康的因素
如果將來我患糖尿病并發(fā)癥，我也無力改變。
通過個人努力，能幫助我減少患糖尿病并發(fā)癥風險。
我非常關(guān)注糖尿病相關(guān)健康問顆的出現(xiàn)。
我擔心自己會得糖尿病并發(fā)癥
與我同齡同性別的人相比，我得糖尿病并發(fā)癥的可能性較小。
與我同齡同性別的人相比，我得嚴重健康問題的可能性較小。
32. 糖尿病知識分量表
  • 是
  • 否
  • 不清楚
糖尿病是身體里有一種叫胰島素的物質(zhì)缺乏或作用不足，而引起血糖升高的一種疾病
超重和肥胖的人容易得糖尿病
糖尿病家族史的人容易得糖尿病
心腦血管病患者容易得糖尿病
如果糖尿病患者血糖控制不良，可能引起腦卒中(中風)
如果糖尿病患者血糖控制不良，可能引起冠心病
如果糖尿病患者血糖控制不良，可能引起糖尿病眼病(眼部病變)
如果糖尿病患者血糖控制不良，可能引起)糖尿病腎病(腎臟病變)
如果糖尿病患者血糖控制不良，可能引起糖尿病足(足部病變)
糖尿病患者控制飲食的關(guān)鍵是要控制每日飲食總量
糖尿病患者每日食用油總量不宜超過25克(約3調(diào)羹)
糖尿病患者在制訂運動計劃前，應咨詢醫(yī)生有關(guān)運動的注意事項和禁忌證
糖尿病患者應當堅持每周5天以上，每天30分鐘以上的運動
2型糖尿病患者在口服藥治療效果不好時，應該盡早使用胰島素
糖尿病患者空腹血糖控制理想和良好的標準是4.4~7.0mmmol
糖尿病患者應該3~6個月測量一次糖化血紅蛋白
糖尿病患者合并高血壓，一般控制目標為≤130/80mmHg，或在老年人應≤140/90mmHg
糖尿病患者突然感到手抖心慌出冷汗，是要發(fā)生低血糖的征兆
注射胰島素過多可能引起低血糖
服用藥物過量可能引起低血糖
如果糖尿病患者出現(xiàn)了手抖心慌出冷汗等低血糖癥狀，應該吃幾塊糖果
如果糖尿病患者出現(xiàn)了手抖心慌出冷汗等低血糖癥狀補糖10分鐘后未能緩解應及時到醫(yī)院就診
33. 糖尿病自我管理行為量表
以下問題是了解您在過去7天或1個月內(nèi)為糖尿病管理所的活動，請您根據(jù)實際情況，勾選(“√”)最符合您實際的選項。
  • 0天
  • 1天
  • 2天
  • 3天
  • 4天
  • 5天
  • 6天
  • 7天
在過去7天里,有幾天遵從了糖尿病飲食?
在過去1個月里,每周有幾天遵從了糖尿病飲食?
在過去7天里,有幾天食用了5種以上的水果和蔬菜?
在過去7天里,有幾天食用了高脂防的食物,例如牛肉羊肉或者全脂乳制品?
在過去7天里,有幾天可以連續(xù)運動超過30分鐘的
在過去7天里,有幾天參加了一些特殊的鍛煉項目(例如游泳慢跑或者騎自行車)?
在過去的7天里,有幾天測量了血糖?
在過去7天里,有幾天是按照醫(yī)護人員建議的測血糖次數(shù)對自己進行了血糖監(jiān)測?
在過去7天里,有幾天檢查了自己的雙足(有無破損潰爛發(fā)黑等異常)?
在過去7天里,有幾天對鞋子的里面進行了檢查?
34. 在過去的7天中，您有幾天按照醫(yī)生的要求按時服用降糖藥或者注射胰島素?
35. 如果漏服或少用，最主要的原因是什么？（可多選）
36. 糖尿病自我效能感量表
指導語：以下為您在糖尿病自我管理中可能要做的事項。請仔細閱讀每一個項目，然后選出最能代表你自己執(zhí)行這件事的信心程度。例如：如果你認為自己在“有需要時我有能力自行檢測血糖”非常有信心的話，請圈選“10”；如果你覺得大部分時間你無法做到的話（很少有自信的話），請圈選“1”或“2”；完全無法做到（完全沒自信的話）請圈選“0”
  • 完全無法做到
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 也許可以也許不可以
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 完全可以做到
有需要時，我有能力自行檢測血糖
當我的血糖值太高時，我有能力自己調(diào)整我的血糖值(例如:食用不同種類的食物）
當我的血糖值太低時，我有能力自己調(diào)整我的血糖值(例如:食用不同種類的食物)
我有能力選擇最有利于我的健康的食物
我有能力選擇不同種類的食物來維持健康的飲食計劃
我有能力將我的體重控制在理想范圍內(nèi)
我有能力自行檢查我的腳(例如:傷口或起水泡)
我有能力做足夠的身體活動，例如:遛狗、瑜伽、園藝或伸展運動等
當我生病時，我仍然能維持我的飲食計劃
大部分的時間內(nèi)，我都能確實遵從我的健康飲食計劃
當醫(yī)師建議我多做一些身體活動,我有能力確實做到
當我身體活動量增加時，我有能力自行調(diào)整我的飲食計劃
當我外出時，我仍然能遵行健康的飲食計劃
當我外出時，我有能力選擇不同的食物種類并維持我的飲食計劃
在特殊節(jié)日時，我仍然能遵守健康飲食計劃
當我在外用餐或參加聚會時，我有能力選擇不同種類的食物并維持我的健康飲食計劃
當我面對壓力或焦慮時，我仍然能維持我的飲食計劃
我能每年至少去看醫(yī)生四次，以監(jiān)測我的糖尿病狀況
我能夠依醫(yī)師處方按時服藥
當我生病時，我仍然能維持我的糖尿病藥物治療
37. 患者健康問卷

指導語:根據(jù)過去兩周的狀況，請您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請看清楚問題后再選擇符合您的選項。

  • 完全不會
  • 好幾天（≤7）
  • 一半以上的天數(shù)（＞7）
  • 幾乎每天
感到緊張焦慮或不安
不能停止或不能控制擔心
做事時提不起勁或沒有興趣
感到心情低落沮喪或絕望
38. 中文版心理彈性量表（CD-RISC-10）

此部分主要是了解您在經(jīng)歷逆境（如此次患?。┖蟮膫€人心理反彈堅韌能力，以下有10個題目，每一個題目后面有5個答案。請您根據(jù)自己的實際情況在每句后面選擇一個答案勾選（“√”），感謝您的配合！

  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 幾乎總是
在當事情發(fā)生變化時，我能夠適應。
無論人生路途中發(fā)生任何事情，我都能處理它。
面臨難題時，我試著去看到事物積極的一面。
歷經(jīng)磨練會讓我更有力量。
我很容易從疾病受傷或困難中恢復過來。
我相信即使遇到障礙我也能實現(xiàn)我的目標。
壓力之下，我仍然能夠集中精神地思考問題。
我不會輕易的被失敗打倒。
在處理生活中的挑戰(zhàn)和困難時，我覺得我是個堅強的人。
我能夠處理一些不愉快或痛苦的感覺，例如悲傷害怕和生氣。
39. 在您管理糖尿病時，是否有固定幫助您的人
40. 幫助您的人他/她是（可多選）
41. 這些人中，對您幫助最大的一個人是誰
42. 他/她主要在哪些方面幫您（可多選）
43.

他/她和您住在一起嗎？

44.

總的來說，當您需要糖尿病相關(guān)幫助時，您覺得能依靠的人多嗎？

45. 領(lǐng)悟社會支持量表
在經(jīng)歷這次事件中，我感受到來自親戚、朋友及家人對自己的關(guān)心、關(guān)懷及照顧。請您根據(jù)自己的實際情況選擇合適的答案。
  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
在我遇到問題時有些人（領(lǐng)導、親戚、同事）會出現(xiàn)在我的身邊
我能夠與有些人（領(lǐng)導、親戚、同事）共享快樂與憂傷
我的家庭能夠切實具體地給我?guī)椭?/div>
在我需要時我能夠從家庭獲得情感上的幫助和支持
當我有困難時有些人（領(lǐng)導、親戚、同事）是安慰我的真正源泉
我的朋友們能夠真正地幫助我
在發(fā)生困難時我可以依靠我的朋友們
我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題
我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
在我生活中有些人（領(lǐng)導、親戚、同事）關(guān)心著我的感情
我的家庭能夠心甘情愿地協(xié)助我做出各種決定
我能與朋友們討論自己的難題
46. 糖尿病痛苦量表
  • 沒有問題
  • 輕微的問題
  • 中等的問題
  • 略微嚴重的問題
  • 嚴重的問題
  • 非常嚴重的問題
感覺我的醫(yī)生在糖尿病及護理方面的知識匱乏。
感覺糖尿病每天消耗大量精力和體力。
在處理糖尿病的日常能力方面感覺不自信。
每當想起伴隨糖尿病的生活就感覺生氣，害怕，和/或壓抑。
感覺我的醫(yī)生沒有向我清晰介紹糖尿病的管理知識。
感覺我不能做到經(jīng)常測試血糖。
感覺我的生命將因長期的并發(fā)癥而結(jié)束，不管我怎樣做。
感到因糖尿病一些例行瑣事而常常諸事不利。
感覺朋友和家人對自我不夠支持(如計劃性活動與我的安排相沖突，鼓勵我吃“錯誤”的食物。
感覺糖尿病控制我的生活。
感覺我的醫(yī)生沒有認真考慮過我的擔憂。
感覺我沒有嚴格堅持一個好的飲食計劃。
感覺朋友和家人不能理解糖尿病人的生活是多么的艱難。
因糖尿病生活中的一些要求而感到不知所措。
感覺沒有一個可以非常規(guī)律地關(guān)注我的糖尿病的醫(yī)生。
感覺在保持糖尿病自我管理方面不夠積極。
感覺朋友和家人不能給予我想要的情感支持。
47. 關(guān)于您開始或保持規(guī)律地進行疾病自我管理的原因
  • 一點都不真實
  • 2
  • 3
  • 部分真實
  • 5
  • 6
  • 完全真實
因為我覺得我想要為自己的健康負責
因為如果我沒有管理自己的疾病的話，我會感到愧疚或羞恥
因為我個人覺得這對我的健康最好
因為如果我沒有這么做的話，其他人會對我感到生氣
我絲毫不考慮這件事
因為我認真地考慮了這件事，并相信這對我生活的很多方面都很重要。
因為如果我沒有管理自己的疾病的話，我會自我感覺很糟糕
因為這是一個我非常想做的重要選擇。
因為其他人這么做讓我感到了壓力
因為去做其他人告訴我的比我自己思考做什么更容易。
因為這與我的人生目標一致。
因為我想要其他人認可我。
因為這對盡可能保持健康非常重要。
因為我想要其他人看到我可以做到這件事。
我真的不知道為什么。
48.

感謝您完成以上所有問題的回答，您的信息對我們非常有價值！我們的研究希望能長期關(guān)注糖尿病患者的健康狀況。未來，我們可能會邀請一部分參與者進行簡短的電話回訪或深度訪談，以進一步了解您的管理經(jīng)驗。這一切都基于您的完全自愿。

您是否愿意我們在未來（例如3個月或6個月內(nèi)）就本研究的主題與您聯(lián)系，邀請您參與后續(xù)的簡短回訪或訪談？

49.

您的姓名：_________（僅為聯(lián)系之用，所有分析均使用匿名編號）

方便聯(lián)系您的電話號碼：____________

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