吳川市中醫(yī)院學雷鋒紀念日義診活動簽到及滿意度調(diào)查問卷
歡迎參加本次吳川市中醫(yī)院學雷鋒紀念日義診活動簽到及滿意度調(diào)查。請您根據(jù)實際情況填寫以下信息,您的反饋對我們改進活動質(zhì)量非常重要。
1. 您的姓名
2. 您的性別
男
女
3. 您的年齡
4. 聯(lián)系電話
5. 您主要不適或有無既往病史
6. 本次希望咨詢的義診項目
中醫(yī)/理療
測血壓
健康咨詢/宣教
視力問題
其他
7. 其他希望咨詢的義診項目
8. 是否有藥物過敏史
無
有(請在下方填寫)
9. 藥物過敏史說明
10. 您對本次義診活動簽到流程的便捷性滿意度
很不滿意
1
2
3
4
5
很滿意
11. 您對本次義診醫(yī)生專業(yè)水平的滿意度
很不滿意
1
2
3
4
5
很滿意
12. 您對本次義診服務態(tài)度的滿意度
很不滿意
1
2
3
4
5
很滿意
13. 您對本次義診活動整體組織安排的滿意度
很不滿意
1
2
3
4
5
很滿意
14. 您對本次義診活動有哪些意見或建議
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