脊髓損傷患者心理健康調(diào)查表

住院號
第一部分：人口統(tǒng)計學(xué)與臨床資料
1.性別：
2.年齡：
3.文化程度：
4.婚姻狀況:
5.職業(yè)狀態(tài):
6.醫(yī)療費用支付方式:
7.主要照顧者：
8.您目前的照顧者是否涉及付費雇傭？
9.合并并發(fā)癥：（種）
10.脊髓損傷原因:
11.脊髓損傷平面:
12.脊髓損傷程度:
13.脊髓損傷時間：
14.疼痛出現(xiàn)時間：
15.疼痛相關(guān)治療史：
第二部分：關(guān)于您的疼痛 （請根據(jù)您過去一周的感受回答）
A. 【數(shù)字評分法】
下圖是一條從0到10的數(shù)字線，0表示“完全不痛”，10表示“您能想象到的最劇烈的疼痛”。請選擇一個最能代表您平均疼痛程度的數(shù)字。
B. 【ID Pain量表】 （請根據(jù)您的疼痛特點選擇）
1.您是否出現(xiàn)針刺般疼痛？
2.您是否出現(xiàn)燒灼樣疼痛？
3.您是否出現(xiàn)麻木感？
4.您是否出現(xiàn)觸電般疼痛？
5.您的疼痛是否會因為衣服或床單的觸碰而加??？
6.您的疼痛是否只出現(xiàn)在關(guān)節(jié)部位？
C. 【領(lǐng)悟社會支持量表 PSSS】
請評估您目前的感受。
  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
1. 在我遇到問題時，有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）會出現(xiàn)在我身邊。
2. 我能夠與有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）共享快樂與憂傷。
3. 我的家庭能夠切實具體地給我?guī)椭?/div>
4. 在需要時，我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持。
5. 當(dāng)我有困難時，有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）是安慰我的真正源泉。
6. 我的朋友們能真正地幫助我。
7. 在發(fā)生困難時，我可以依靠我的朋友們。
8. 我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題。
9. 我的朋友們能與我分享快樂與憂傷。
10. 在我的生活中，有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）關(guān)心著我的感情。
11. 我的家庭能心甘情愿地協(xié)助我做出各種決定。
12. 我能與朋友們討論自己的難題。
D. 【疼痛患者心理靈活性量表(PIPS)】
請評估下列陳述在過去一周在多大程度上符合您的情況。
  • 完全不符合
  • 幾乎不符合
  • 很少符合
  • 偶爾符合
  • 經(jīng)常符合
  • 幾乎符合
  • 完全符合
1. 疼痛時，我會取消計劃好的活動。
2. 疼痛時，我會說“我沒力氣”、“我不太舒服”、“我沒時間”、“我不敢”、“我太痛了”、“我感覺很糟糕”或“我不想這樣”這一類的話。
3. 我需要弄清楚疼痛的原因，才能繼續(xù)好好生活。
4.由于身體疼痛，我不再規(guī)劃未來。
5. 我不會冒險去做可能導(dǎo)致我疼痛或者讓疼痛加重的事。
6. 了解引起我疼痛的原因很重要。
7. 為了避免疼痛，即使對我很重要的事我也不會去做。
8.由于疼痛，有些事情我會推遲去做。
9.我愿意嘗試幾乎所有能緩解我疼痛的事情。
10.支配我生活的，不是我自己，而是我的疼痛。
11.由于疼痛，我不去制定活動計劃。
12.學(xué)會控制疼痛對我很重要。
E 【醫(yī)院焦慮抑郁量表 HADS】
情緒在大多數(shù)疾病中起著重要作用，如果醫(yī)生了解您的情緒變化，他們就能給您更多的幫助。請您閱讀以下各個項目，根據(jù)您過去一周的情緒狀態(tài)，選擇最適當(dāng)?shù)拇鸢浮@些問題的回答不要做過多的考慮，立即作出的回答會比考慮后再回答更切合實際。
焦慮部分（A）
1.我感到緊張（或痛苦）（A）
2.我感到有點害怕，好像預(yù)感到有什么可怕的事情要發(fā)生（A）
3.我的心中充滿煩惱（A）
4.我能夠安閑而輕松地坐著（A）
5.我有點坐立不安，好像感到非要活動不可（A）
6.我突然發(fā)現(xiàn)有恐慌感（A）
7.我感到有點害怕，好像某個內(nèi)臟器官變壞了（A）
抑郁部分（D）
1.我對以往感興趣的事情還是有興趣(D)
2.我能夠哈哈大笑，并看到事物好的一面(D)
3.我感到愉快（D）
4.我對自己的儀容（打扮自己）失去興趣（D）
5.我對一切都是樂觀地向前看（D）
6.我好像感到情緒在漸漸低落(D)
7.我能欣賞一本好書或一項好的廣播或電視節(jié)目(D)
F. 【 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）】
請評估您過去一個月的睡眠情況。
1.過去 1 個月你通常上床睡覺的時間是？（請按24 h 制填寫）
2.過去 1 個月你每晚通常要多長時間（min）才能入睡？
3.過去 1 個月每天早上通常什么時候起床？（請按 24 h 制填寫）
4.過去1個月你每晚實際睡眠的時間有多少？（小時）
5.過去 1 個月您是否因為以下問題而經(jīng)常睡眠不好
  • 過去 1 個月沒有
  • 每周平均不足1個晚上
  • 每周平均1~2個晚上
  • 每周平均3個或更多晚上
A. 不能在 30 min 內(nèi)入睡
B. 在晚上睡眠中醒來或早醒
C. 晚上有無起床上洗手間
D. 不舒服的呼吸
E. 大聲咳嗽或打鼾
F. 感到寒冷
G. 感到太熱
H. 做噩夢
I. 出現(xiàn)疼痛
J.其他影響睡眠的事情如果有，請說明：
6.你對過去1個月睡眠質(zhì)量質(zhì)量總的評價
7.近 1個月你用催眠藥物的情況
8.過去1個月你在開車、吃飯或參加社會活動時難以保持清醒狀態(tài)？
9. 過去1個月你在積極完成事情上有無困難？
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