老年人精神健康現(xiàn)狀調(diào)查問卷

尊敬的社區(qū)老年朋友：


  您好！我們是《醫(yī)防融合視角下社區(qū)老年人精神健康照顧新路徑研究》項目組。為深入了解您的身心健康狀況與生活需求，探索如何將疾病預(yù)防與醫(yī)療服務(wù)更有效地結(jié)合，從而在社區(qū)層面為老年人構(gòu)建更完善、更貼心的精神健康支持體系，我們特開展本次調(diào)研。

  您的寶貴經(jīng)驗和真實感受，是幫助我們改善社區(qū)服務(wù)、推動老年友好型社區(qū)建設(shè)的關(guān)鍵。本問卷采用匿名方式，所有信息將嚴格保密，僅用于整體分析。懇請您根據(jù)實際情況填寫，預(yù)計需要占用您15-20分鐘時間。

對您的支持與貢獻，我們表示衷心的感謝！


《醫(yī)防融合視角下社區(qū)老年人精神健康照顧新路徑研究》項目組

一、基本情況調(diào)查
（一）基本信息
1. 性別
2. 年齡
3. 文化程度
4. 婚姻狀況
5. 居住形式
6. 慢性疾病史
7. 是否有精神疾病史（如抑郁癥、焦慮癥等）
（二）生活方式
8. 您是否喝酒
9. 過去一年內(nèi)，您平均一個月喝幾次酒
10. 您現(xiàn)在是否抽煙
11. 每天抽煙的頻率多少
12. 過去一個月內(nèi)是否進行了下列社交活動
（三）經(jīng)濟狀況
13. 您過去一年的總收入是多少
14. 您是否參與社會保險
15. 您參加的社會保險有
（四）家庭支持
16. 您是否與子女同住
17. 您與子女的聯(lián)系頻率
18. 您與子女的聯(lián)系頻率
19. 子女每月給您的經(jīng)濟支持是多少
（五）社區(qū)支持
20. 您所在社區(qū)是否提供精神健康服務(wù)
21. 您所在社區(qū)是否提供娛樂性服務(wù)
22. 總體而言，您是否對您所在社區(qū)為老年人提供的支持和服務(wù)感到滿意
二、認知功能現(xiàn)狀
23. 視空間 / 執(zhí)行功能（滿分：5）
24. 命名（滿分：3）
25. 注意力（滿分：6）
26. 語言（滿分：3）
27. 抽象能力（滿分：7）
28. 定向力（滿分：6）
三、精神健康現(xiàn)狀
（一）老年抑郁量表（GDS-15）
29. 您對生活基本上滿意嗎?
30. 您是否放棄了很多以往的活動和愛好?
31. 您是否覺得生活空虛?
32. 您是否常常感到厭倦?
33. 您是否大部分時間感覺心情很好?
34. 您是否害怕會有不好的事情發(fā)生在您身上?
35. 您是否大部分時間感到快樂?
36. 您是否常常感到無助?
37. 您是否更愿意呆在家里，而不是外出做些新鮮事?
38. 您是否覺得記憶力比大多數(shù)人差?
39. 您是否認為現(xiàn)在活著很精彩?
40. 您是否覺得像現(xiàn)在這樣活著毫無意義?
41. 您是否感覺精力充沛?
42. 您是否覺得自己的處境沒有希望?
43. 您是否認為大多數(shù)人的狀況比您好?
44. GDS-15評分：
（二）焦慮自評量表（SAS）
45. 我覺得比平時容易緊張和著急
46. 我無緣無故地感到害怕
47. 我容易心里煩亂或覺得驚恐
48. 我覺得我可能將要發(fā)瘋
49. 我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不幸
50. 我手腳發(fā)抖打顫
51. 我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱
52. 我感覺容易衰弱和疲乏
53. 我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著
54. 我覺得心跳很快
55. 我因為一陣陣頭暈而苦惱
56. 我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的
57. 我呼氣吸氣都感到很容易
58. 我手腳麻木和刺痛
59. 我因胃痛和消化不良而苦惱
60. 我常常要小便
61. 我的手腳常常是干燥溫暖的
62. 我臉紅發(fā)熱
63. 我容易入睡并且一夜睡得很好
64. 我做惡夢
65. SAS評分：
四、生活質(zhì)量現(xiàn)狀
（一）日常生活活動能力量表（ADL）
66. 進食:能否使用餐具將食物送入口中?
67. 洗澡:能否完成盆浴、淋浴或擦浴?
68. 個人衛(wèi)生:能否完成洗臉、刷牙、梳頭、剃須?
69. 穿衣:能否自己拿取衣物、穿脫衣褲鞋襪（包括系鞋帶、扣扣子）?
70. 大便控制:能否控制大便，有無失禁?
71. 小便控制:能否控制小便，有無失禁?
72. 如廁:如廁后，能否自己完成清潔、穿脫衣褲?
73. 床椅轉(zhuǎn)移:能否自己從床上移動到椅子或輪椅上?
74. 平地行走:能否在平地獨立行走一段距離（如50米）?
75. 上下樓梯:能否獨立上下一段樓梯?
76. ADL評分：
（二）生活質(zhì)量量表（SF-12）
77. 總體來講，您的健康狀況是:
78. 以下這些活動是否因身體健康原因受限?（如步行、爬幾層樓梯）
79. 以下這些日常工作是否因身體健康原因受限?（如掃地、做飯）
80. 您身體上的疼痛有多嚴重?
81. 疼痛在多大程度上干擾了您的正常工作（包括家務(wù)和社交）?
82. 過去兩周，您感覺心情平靜、放松、平穩(wěn)的頻率?
83. 過去兩周，您感覺精力充沛的頻率?
84. 過去兩周，您因身體或情緒問題，而妨礙社交活動（如訪友、走親戚）的頻率?
85. 請對以下陳述做出評價:“我好像比別人更容易生病?！?/legend>
86. SF-12評分：
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