冠心病患者二級預(yù)防用藥依從性現(xiàn)狀及影響因素分析調(diào)查問卷

第一部分 一般社會人口學(xué)資料及疾病相關(guān)資料
1.性別
2.年齡:歲
3.婚姻狀況
4.文化程度:
5 家庭所在地:
6 家庭人均月收入為（人民幣元/月）:
7 職業(yè)類別:
8 工作狀態(tài)
9 居住情況
10 醫(yī)療付費(fèi)方式
11.是否有冠心病家族史
12.您被確診為冠心病的時長
第二部分 服藥依從性問卷 
請您根據(jù)您的實(shí)際情況認(rèn)真填寫，請不要漏項(xiàng)。
近幾個月內(nèi)（除發(fā)生藥物不良反應(yīng)時自行調(diào)藥以外）
  • 從不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 總是
您是否按照醫(yī)囑要求的次數(shù)服藥。
您是否按照醫(yī)囑要求的劑量服藥。
您是否按照醫(yī)囑要求的時間服藥。
您是否按照醫(yī)囑要求從未間斷服藥。
您是否按照醫(yī)囑要求從未擅自加減藥物種類。
您是否按時復(fù)查，并按醫(yī)囑要求繼續(xù)服藥或調(diào)整藥物。
第三部分 冠心病患者服藥依從性影響因素調(diào)查表
請您根據(jù)您的實(shí)際情況認(rèn)真填寫，請不要漏項(xiàng)。 
  《冠心病患者二級預(yù)防服藥依從性危險因素問卷》
請根據(jù)下列幾種情況的發(fā)生，是否有信心遵醫(yī)囑按時按量服藥
  • 沒有信心
  • 有點(diǎn)信心
  • 非常有信心
當(dāng)醫(yī)生更換你的藥物時
當(dāng)你發(fā)現(xiàn)重新買的藥物與以前的藥物在服藥方法上有差異時
當(dāng)你每天需要服用幾種不同種類的藥物時
當(dāng)每天服藥次數(shù)大于 1 次時
當(dāng)你出門在外時
當(dāng)你某天很忙時
當(dāng)藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)時
當(dāng)沒有人提醒你時
當(dāng)服藥程序比較麻煩時
當(dāng)你日常活動計(jì)劃被打亂時
當(dāng)你不太確信服藥方法時
當(dāng)你不太確信在哪個時辰服藥時
當(dāng)你患其他疾病時（如受涼或感冒）
請您根據(jù)您的實(shí)際情況認(rèn)真填寫，請不要漏項(xiàng)。
  • 是
  • 否
冠心病復(fù)發(fā)是否與危險因素（血壓高、肥胖等）控制不好密切相關(guān)？
高血壓控制不好是否會導(dǎo)致冠心病發(fā)展？
血脂高是否會促進(jìn)冠心病發(fā)展？
血糖高是否會促進(jìn)冠心病發(fā)展？
確診冠心病后，您是否在生活、工作等各方面都會以此病為重嗎？
確診冠心病后, 您的家人是否在生活，工作等各方面都會以您的病為重嗎
您是否每天都會惦記著自己服藥時間、種類和劑量？
您的配偶或子女是否每天都會監(jiān)督您服藥？
您是否會采用一些方法或工具（藥物分裝盒）來幫助自己按時服藥？會定期檢查藥物（比如是否在有效期內(nèi)、是否需要補(bǔ)充藥品）嗎？
您是否會因?yàn)閾?dān)心長期服藥有副作用，所以感覺好了就停藥或減藥？
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