附錄 A 社區(qū)老年 2 型糖尿病患者健康狀況與自我管理調(diào)查問卷

問卷導(dǎo)語
尊敬的叔叔 / 阿姨:
您好！我們是重慶城市科技學(xué)院的學(xué)生，正在開展社區(qū)健康教育對老年糖尿病患者健康影響的相關(guān)調(diào)查，旨在為優(yōu)化老年糖尿病健康管理與社區(qū)健康教育服務(wù)提供依據(jù)。本問卷實(shí)行匿名填寫，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴(yán)格保密;答案無對錯之分，請您根據(jù)自身真實(shí)情況如實(shí)填寫。感謝您在百忙之中給予支持與配合！
一.調(diào)查對象基本情況（請?jiān)诜夏闆r的選項(xiàng)上打 “√”）
1.您的性別:
2. 2.您的年齡:______周歲
3.您的文化程度:
4.您的婚姻狀況:
5.您的居住情況:
6. 6.您確診糖尿病病程:______年
7.您目前最主要的糖尿病治療方式:
8.您經(jīng)醫(yī)生確診的糖尿病并發(fā)癥（可多選）
三、社區(qū)健康教育參與情況1.過去一年，您是否參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織的糖尿病健康教育活動（講座、義診、小組活動等）
2.您接受過的健康教育形式（可多選）:
五. 自我管理行為描述
  • 1.從沒做到
  • 2.有時做到
  • 3.經(jīng)常做到
  • 4.總是做到
能嚴(yán)格控制飲食，控制主食與甜食攝入量
節(jié)假日、外出聚會時仍能堅(jiān)持健康飲食習(xí)慣
每周運(yùn)動 3–5 天，每次約 30 分鐘（快走、太極等）
家務(wù)繁忙或身體稍累時仍能堅(jiān)持運(yùn)動
嚴(yán)格按醫(yī)囑定時、定量服藥 / 注射胰島素
幾乎無漏服 / 漏注射情況
按醫(yī)囑頻率自行監(jiān)測血糖
記錄血糖值，關(guān)注血糖變化
每日檢查雙腳有無破損、紅腫、水泡
穿著寬松、柔軟、透氣鞋襪，避免足部受傷
五、糖尿病相關(guān)知識知曉情況
1.您是否知曉糖尿病患者空腹血糖理想控制標(biāo)準(zhǔn):
2.您是否知曉糖尿病控制不佳可能引發(fā)的問題（可多選）:
3.總體而言，您對目前自身健康狀況的滿意程度:
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