南寧市友誼路小學(xué)2026年春季學(xué)期學(xué)生心理健康狀況調(diào)查問卷（家長(zhǎng)版）

親愛的家長(zhǎng)，您好！孩子的身心健康是我們的共同目標(biāo)。為了更了解孩子的心理狀態(tài)，幫助孩子更好的適應(yīng)學(xué)習(xí)和生活，學(xué)校正在開展一項(xiàng)有關(guān)學(xué)生心理健康的問卷調(diào)查，請(qǐng)您結(jié)合真實(shí)情況和感受，認(rèn)真完成這份問卷調(diào)查表，學(xué)校會(huì)對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格保密，感謝您的配合！
1. 孩子的班級(jí)
2. 孩子的姓名
3. 孩子的學(xué)號(hào)
4. 孩子的性別
5. 家長(zhǎng)聯(lián)系電話
6. 您的孩子是否屬于留守學(xué)生（指監(jiān)護(hù)人在外地工作，不在身邊照顧的）
7. 您的孩子是否屬于家庭完整
家庭不完整指：因配偶一方或雙方死亡，遺棄、婚變（分居、離婚等）、離家不歸或失蹤而造成的殘缺不全的家庭
8. 您的孩子是否有心理就醫(yī)史，并診斷為以下心理疾??？（以醫(yī)院診斷報(bào)告為準(zhǔn)）
抑郁癥及抑郁狀態(tài)以醫(yī)院診斷書為準(zhǔn)；精神病性障礙：包括精神分裂、偏執(zhí)性精神病、反應(yīng)性精神病、器質(zhì)性精神病與癥狀性精神病等；人格障礙：包括分裂型、偏執(zhí)型、反社會(huì)型、表演型、沖動(dòng)型、強(qiáng)迫型等類型人格障礙；反應(yīng)性精神障礙：包括急性應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、適應(yīng)障礙等；心理生理障礙：包括進(jìn)食障礙、睡眠障礙等。
9. 您的孩子是否有自殺傾向或行為
10. 您的孩子是否有嚴(yán)重自傷、自殘行為
11. 您的孩子是否有嚴(yán)重暴力行為
12. 您的孩子是否曾經(jīng)遭遇或正在遭遇家庭暴力
13. 您的孩子目前情況：在校情況，心理狀況，接受治療情況。（根據(jù)真實(shí)情況填寫）
例1:在校情況良好，心理狀況一般，目前在醫(yī)院接受治療。
例2:長(zhǎng)期請(qǐng)假在家，心理狀況較差，目前未接受治療。
例3：在校情況良好，心理狀況良好，目前未接受治療。
14. 您的孩子近期是否遇到以下問題
15. 您覺得孩子的生活習(xí)慣情況如何？
16. 您覺得孩子的學(xué)習(xí)習(xí)慣情況如何？
17. 您或您的孩子希望得到哪些方面的心理幫助
18. 在陪伴孩子成長(zhǎng)的過程中，您有什么樣的困惑?希望學(xué)校給予怎樣的幫助?
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