老年缺血性腦卒中患者自我管理行為及其影響因素的調(diào)查問(wèn)卷

一、一般資料調(diào)查問(wèn)卷
1. 性別：
2. 年齡：______ 周歲
3. 婚姻狀況：
4. 文化程度：
5. 居住地：
6. 家庭人均月收入：
7. 醫(yī)保類(lèi)型：
8. 居家就醫(yī)條件：
9. 職業(yè)狀態(tài)：
10. 主要照顧者：
11. 缺血性腦卒中發(fā)病次數(shù)：
12. 患病時(shí)長(zhǎng)：______ 年/月
13. 自理能力評(píng)估：
14. 腦卒中危險(xiǎn)因素（可多選）：
15. 是否合并其他慢性疾病（可多選）：□慢性肺病 □骨關(guān)節(jié)病 □腎病 □無(wú) 
16. 目前是否規(guī)律服藥：
17. 是否接受過(guò)腦卒中健康宣教：
二、腦卒中患者自我管理行為評(píng)定量表
（一）、疾病管理
18-21題是調(diào)查您血壓的管理情況，如果您有高血壓病，請(qǐng)讀題后選擇適宜選項(xiàng)，如果沒(méi)有，請(qǐng)您在題中選擇E。
18. 在住院前一個(gè)月，您平時(shí)測(cè)血壓的情況是
19. 在住院前一個(gè)月，當(dāng)您身體不舒適時(shí)，您測(cè)量血壓的次數(shù)比平時(shí)多些
20. 在住院前一個(gè)月，您將每次血壓的測(cè)量結(jié)果記錄下來(lái)
21. 在住院前一個(gè)月，當(dāng)您出現(xiàn)血壓異常的情況會(huì)及時(shí)咨詢醫(yī)生（正常情況下，收縮壓90-140mmHg，舒張壓 60-90mmHg）
22. 在住院前一個(gè)月，您按照醫(yī)生指示的時(shí)間測(cè)血糖
23. 在過(guò)去一年內(nèi)，您測(cè)血脂的狀況
24. 在住院前一個(gè)月，您定期到專(zhuān)科門(mén)診（神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科等）檢查
25. 過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您關(guān)注中風(fēng)復(fù)發(fā)的信號(hào)，一旦發(fā)生能及時(shí)就醫(yī)
26. 過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，當(dāng)您見(jiàn)醫(yī)生時(shí)，您會(huì)預(yù)先把要想知道的問(wèn)題記下來(lái)
27. 過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您會(huì)主動(dòng)和醫(yī)生討論與病情有關(guān)的問(wèn)題
28. 過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您是否能主動(dòng)學(xué)習(xí)疾病保健知識(shí)？
（二）、安全用藥管理
29. 在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您按照醫(yī)生交代的時(shí)間服用藥物
30. 在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您按照醫(yī)生交代的劑量服用藥物
31. 在過(guò)去一年內(nèi)，您在專(zhuān)科醫(yī)師的建議與監(jiān)督下服藥，不亂買(mǎi)阿司匹林自我保健，或是買(mǎi)一大堆通血路的不知名產(chǎn)品來(lái)服用
32. 在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您關(guān)注疾病相關(guān)常用藥物的用法，作用及副作用
33. 在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您用酒、果汁、咖啡、茶水送服藥物
（三）、飲食管理
34. 過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您飲食鹽分的攝入情況？[根據(jù)世界衛(wèi)生組織建議飲食要求每日鈉鹽3-5g。(啤酒蓋平滿為6克）]
35. 您最近1周吃肉是否<75g/d：0=否，1=是
36. 您吃肉種類(lèi)：0=瘦肉，1=肥瘦肉，2=肥肉，3=內(nèi)臟
37. 您近1周吃蛋的數(shù)量(個(gè))：1=0-3；2=4-7：3=7個(gè)以上
38. 您近1周吃煎炸食品次數(shù)(油餅、油條炸糕等)：0=未吃，1=1-4次，2=5-7次，3=7次以上
39. 過(guò)去一個(gè)月，您吸煙的情況怎么樣
40. 過(guò)去一個(gè)月，您有飲用淡茶的習(xí)慣
41. 過(guò)去一個(gè)月，您有無(wú)進(jìn)食過(guò)多、過(guò)飽的情況
42. 在過(guò)去的一個(gè)月內(nèi)，您每天的飲水量
43. 在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您每天吃新鮮蔬菜或水果
44. 在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您飲食上注意粗細(xì)糧搭配。
（四）、生活起居管理
45. 在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您能參與喜歡的輕松的娛樂(lè)項(xiàng)目
46. 在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您在休閑娛樂(lè)活動(dòng)中不讓自己陷入緊張激動(dòng)的情緒中（如避免驚險(xiǎn)緊張的電視情節(jié)，激烈起伏的音樂(lè)、局勢(shì)緊張的新聞等）
47. 在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您存在玩物過(guò)度的情況（如沉溺于打牌、打游戲）
48. 在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您生活規(guī)律，有充足的睡眠，不過(guò)度疲勞
49. 在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您保持良好的飲食和生活習(xí)慣，大便通暢，定時(shí)大便
50. 在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您洗浴時(shí)水溫適宜，且時(shí)間不會(huì)超過(guò)半小時(shí)
51. 在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您會(huì)注意氣候變化，并隨溫度及時(shí)增減衣物，不嫌麻煩
52. 在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您中風(fēng)后會(huì)考慮到平時(shí)活動(dòng)小心，謹(jǐn)防跌倒、跌傷
（五）、情緒管理
53. 在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您長(zhǎng)時(shí)間的處于緊張狀態(tài)
54. 在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您長(zhǎng)時(shí)間的處于焦慮狀態(tài)（如恐慌不安、，心煩意亂、坐臥不寧等)
55. 在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您長(zhǎng)時(shí)間的處于抑郁狀態(tài)（如心情不佳、苦惱、憂傷，唉聲嘆氣；對(duì)日常生活的興趣喪失；疲倦，什么都懶得做；入睡困難或睡不醒；自卑、內(nèi)疚）
56. 在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您感到知足和心態(tài)平和
57. 在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您情緒較穩(wěn)定，沒(méi)有出現(xiàn)情緒激動(dòng)的情況
（六）、社會(huì)功能和人際管理
58. 在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您與家人好朋友相聚的情況是
59. 在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，當(dāng)您遇到困難或者顧慮是否會(huì)主動(dòng)與親朋好友一起討論
60. 在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您從他人（如家人，病友等）關(guān)心白己的人群中獲得支持
61. 在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您通過(guò)討論、思考、協(xié)商解決與他人的沖突
62. 在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您主動(dòng)與人打招呼，關(guān)心別人
63. 在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，您在人際交往中會(huì)運(yùn)用一些技巧（微笑、自我放松、自我開(kāi)解等）來(lái)應(yīng)對(duì)自己的壓力
（七）、康復(fù)鍛煉管理
此部分是調(diào)查您康復(fù)鍛煉的管理情況，如果您存在癱瘓、明顯或嚴(yán)重的肢體活動(dòng)障礙、身體活動(dòng)明顯受限的情況，請(qǐng)讀題66—72后根據(jù)自身情況選擇適宜選項(xiàng)；如果您只有輕度活動(dòng)障礙，生活能基本自理，請(qǐng)讀題70—76后根據(jù)自身情況選擇適宜選項(xiàng)。
64. 在過(guò)去的一周內(nèi)，您（在家屬幫助下）按醫(yī)生的指導(dǎo)，正確進(jìn)行肢體的按摩
65. 在過(guò)去的一周內(nèi)，您（在家屬幫助下）按醫(yī)生的指導(dǎo)，正確進(jìn)行肢體關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)
66. 在過(guò)去的一周內(nèi)，您能主動(dòng)或者配合醫(yī)護(hù)人員或者家屬定時(shí)翻身
67. 在過(guò)去的一周內(nèi)，您按醫(yī)生的指導(dǎo)，主動(dòng)進(jìn)行針對(duì)性地康復(fù)鍛煉（比如醫(yī)生根據(jù)您自身肢體恢復(fù)情況提出的側(cè)臥訓(xùn)練、坐起訓(xùn)練，語(yǔ)言訓(xùn)練等）
68. 在過(guò)去的一周內(nèi)，您按醫(yī)生的指導(dǎo)，主動(dòng)進(jìn)行力所能及的日?；顒?dòng)訓(xùn)練（如：屈伸手臂、手腕，手指抓握、穿脫衣、梳頭洗臉、如廁等）
69. 在過(guò)去的一周內(nèi)，您（或者家屬）主動(dòng)與康復(fù)醫(yī)師溝通，掌握正確科學(xué)的康復(fù)鍛煉方法，不進(jìn)行錯(cuò)誤的康復(fù)鍛煉
70. 在過(guò)去的一周內(nèi)，您是否正在制定了康復(fù)鍛煉的計(jì)劃和目標(biāo)，或者已經(jīng)在按計(jì)劃和目標(biāo)進(jìn)行每天的鍛煉？
71. 在過(guò)去的一周內(nèi)，您主動(dòng)與康復(fù)醫(yī)師溝通，進(jìn)行針對(duì)性地康復(fù)鍛煉（比如醫(yī)生根據(jù)您恢復(fù)情況提出的步行、上下樓梯、踩腳踏車(chē)、寫(xiě)字及作業(yè)訓(xùn)練等）
72. 在過(guò)去的一周內(nèi)，您按醫(yī)生的指導(dǎo)，主動(dòng)進(jìn)行力所能及的家務(wù)活動(dòng)（如：洗衣服、買(mǎi)菜擇菜、購(gòu)物，打掃等）
73. 在過(guò)去的一周內(nèi)，您在醫(yī)生的指導(dǎo)下，堅(jiān)持每日在室內(nèi)外進(jìn)行散步或打太極拳等有氧鍛煉，每次不少于30分鐘
74. 在過(guò)去的一周內(nèi)，您每次鍛煉及體育運(yùn)動(dòng)規(guī)律，強(qiáng)度不過(guò)低或過(guò)量（如：監(jiān)測(cè)脈搏達(dá)到接近每分鐘170次減去年齡）
三、中文版腦卒中康復(fù)自我效能量表
下面的11個(gè)問(wèn)題用于反映您在日常生活中的信心。請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況進(jìn)行選擇，各數(shù)字表示在最近解決這些問(wèn)題時(shí)您的信心程度。
75. 您有多大的信心能夠每晚讓自己輕松地上床？
76. 您有多大的信心即使感到疲憊仍能自己下床？
77. 您有多大的信心能夠在你家的任何地面上（包括濕滑地面）自己走幾步？
78. 您有多大的信心能夠在你家四處走動(dòng)去做你想做的大部分事情（如洗漱、洗澡、晾曬衣物、如廁、打掃衛(wèi)生、應(yīng)門(mén)或電話等）？
79. 您有多大的信心能夠自己在室外任何地面（如平地、凹凸不平地面、上下臺(tái)階、坡道、草地等）上完全地走動(dòng)？
80. 您有多大的信心即時(shí)感到疲憊也能夠自己穿衣服和脫衣服？
81. 您有多大的信心腦卒中治療出院后能夠堅(jiān)持不懈地去恢復(fù)？
82. 您有多大的信心能夠每日做針對(duì)自己的鍛煉項(xiàng)目？
83. 您有多大的信心能夠應(yīng)對(duì)因?yàn)槟X卒中不能完成事情的挫敗感？
84. 您有多大的信心能夠繼續(xù)做腦卒中前你喜歡做的大部分事情（如承擔(dān)的社會(huì)工作或興趣愛(ài)好）？
85. 您有多大的信心能夠不斷加快完成因腦卒中而減慢速度完成的事情？
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