子宮肌瘤癥狀及健康生活問卷\n[復制]

尊敬的患者朋友：
您好！
為了及時掌握您的身體狀況與日常健康情況，更好的為您提供診療建議，煩請您抽空填寫這份問卷。問卷內容僅用于病情評估，我們會嚴格保護您的個人信息。感謝您的配合！
1. 姓名：
2. 年齡：   歲
3. 初潮年齡：  歲
4. 月經情況
5. 婚姻狀況
6. 家族史:直系親屬是否有子宮肌瘤/腺肌癥
7. 生育史
8. 受教育程度
9. 手術前是否使用停經藥物，具體藥名，使用次數
10. 本次月經持續(xù)天數：  天
11. 本次月經開始日期：
12. 本次月經屬于：
13. 根據視覺模擬疼痛評分方法（VAS）將痛經分為以下四類，請根據您的具體情況選擇
14. 血紅蛋白（g/L）;CA125
15. 超聲檢查情況
16. 病例穿刺結果
17. 請根據本次月經第一天情況，選擇日用衛(wèi)生巾的浸濕量
18. 請根據本次月經第一天情況，選擇日用衛(wèi)生巾的數量
19. 請根據本次月經第一天情況，選擇夜用衛(wèi)生巾的浸濕量
20. 請根據本次月經第一天情況，選擇夜用衛(wèi)生巾的數量
21. 本次月經第1天遺失的血塊大小最符合：
22.
本次月經第1天馬桶內血量最符合：
23. 請根據本次月經第二天情況，選擇日用衛(wèi)生巾的浸濕量
24. 請根據本次月經第二天情況，選擇日用衛(wèi)生巾的數量
25. 請根據本次月經第二天情況，選擇夜用衛(wèi)生巾的浸濕量
26. 請根據本次月經第二天情況，選擇夜用衛(wèi)生巾的數量
27. 本次月經第2天遺失的血塊大小最符合：
28.
本次月經第2天馬桶內血量最符合：
29. 請根據本次月經第三天情況，選擇日用衛(wèi)生巾的浸濕量
30. 請根據本次月經第三天情況，選擇日用衛(wèi)生巾的數量
31. 請根據本次月經第三天情況，選擇夜用衛(wèi)生巾的浸濕量
32. 請根據本次月經第三天情況，選擇夜用衛(wèi)生巾的數量
33. 本次月經第3天遺失的血塊大小最符合：
34.
本次月經第3天馬桶內血量最符合：
35. 請根據本次月經第四天情況，選擇日用衛(wèi)生巾的浸濕量
36. 請根據本次月經第四天情況，選擇日用衛(wèi)生巾的數量
37. 請根據本次月經第四天情況，選擇夜用衛(wèi)生巾的浸濕量
38. 請根據本次月經第四天情況，選擇夜用衛(wèi)生巾的數量
39. 本次月經第4天遺失的血塊大小最符合：
40.
本次月經第4天馬桶內血量最符合：
41. 請根據本次月經第五天情況，選擇日用衛(wèi)生巾的浸濕量
42. 請根據本次月經第五天情況，選擇日用衛(wèi)生巾的數量
43. 請根據本次月經第五天情況，選擇夜用衛(wèi)生巾的浸濕量
44. 請根據本次月經第五天情況，選擇夜用衛(wèi)生巾的數量
45. 本次月經第5天遺失的血塊大小最符合：
46.
本次月經第5天馬桶內血量最符合：
47. 請根據本次月經第六天情況，選擇日用衛(wèi)生巾的浸濕量
48. 請根據本次月經第六天情況，選擇日用衛(wèi)生巾的數量
49. 請根據本次月經第六天情況，選擇夜用衛(wèi)生巾的浸濕量
50. 請根據本次月經第六天情況，選擇夜用衛(wèi)生巾的數量
51. 本次月經第6天遺失的血塊大小最符合：
52.
本次月經第6天馬桶內血量最符合：
53. 請根據本次月經第七天情況，選擇日用衛(wèi)生巾的浸濕量
54. 請根據本次月經第七天情況，選擇日用衛(wèi)生巾的數量
55. 請根據本次月經第七天情況，選擇夜用衛(wèi)生巾的浸濕量
56. 請根據本次月經第七天情況，選擇夜用衛(wèi)生巾的數量
57. 本次月經第7天遺失的血塊大小最符合：
58.
本次月經第7天馬桶內血量最符合：
59. 請根據本次月經第八天情況，選擇日用衛(wèi)生巾的浸濕量
60. 請根據本次月經第八天情況，選擇日用衛(wèi)生巾的數量
61. 請根據本次月經第八天情況，選擇夜用衛(wèi)生巾的浸濕量
62. 請根據本次月經第八天情況，選擇夜用衛(wèi)生巾的數量
63. 本次月經第8天遺失的血塊大小最符合：
64.
本次月經第8天馬桶內血量最符合：
65. 在過去的3個月里，下列情況對你的困擾程度，月經量增多
66. 在過去的3個月里，下列情況對你的困擾程度，經血成塊
67. 在過去的3個月里，下列情況對你的困擾程度，月經期延長
68. 在過去的3個月里，下列情況對你的困擾程度，月經周期不規(guī)律
69. 在過去的3個月里，下列情況對你的困擾程度，下腹部不適
70. 在過去的3個月里，下列情況對你的困擾程度，日間尿頻
71. 在過去的3個月里，下列情況對你的困擾程度，夜間尿頻
72. 在過去的3個月里，下列情況對你的困擾程度，乏力感
73. 在過去的3個月里，由子宮肌瘤引起的下列癥狀發(fā)生的頻率是，您為月經不準時或經期長短不定感到緊張嗎？
74. 在過去的3個月里，由子宮肌瘤引起的下列癥狀發(fā)生的頻率是，您會對外出旅游感到緊張嗎？
75. 在過去的3個月里，由子宮肌瘤引起的下列癥狀發(fā)生的頻率是，您的健康鍛煉被干擾了嗎？
76. 在過去的3個月里，由子宮肌瘤引起的下列癥狀發(fā)生的頻率是，您感到疲憊不堪嗎？
77. 在過去的3個月里，由子宮肌瘤引起的下列癥狀發(fā)生的頻率，您的健身或其他鍛煉的時間減少了嗎？
78. 在過去的3個月里，由子宮肌瘤引起的下列癥狀發(fā)生的頻率，您覺得生活失控嗎？
79. 在過去的3個月里，由子宮肌瘤引起的下列癥狀發(fā)生的頻率，您擔心月經出血弄臟內衣褲嗎？
80. 在過去的3個月里，由子宮肌瘤引起的下列癥狀發(fā)生的頻率，您的工作效率下降了嗎？
81. 在過去的3個月里，由子宮肌瘤引起的下列癥狀發(fā)生的頻率，白天您會感覺到困倦或昏昏欲睡嗎？
82. 在過去的3個月里，由子宮肌瘤引起的下列癥狀發(fā)生的頻率，您發(fā)覺自己體重增加了嗎？
83. 在過去的3個月里，由子宮肌瘤引起的下列癥狀發(fā)生的頻率，您進行平日的活動感到力不從心嗎？
84. 在過去的3個月里，由子宮肌瘤引起的下列癥狀發(fā)生的頻率，您的社交活動受影響了嗎？
85. 在過去的3個月里，由子宮肌瘤引起的下列癥狀發(fā)生的頻率，您會感覺腹部的外觀變化嗎？
86. 在過去的3個月里，由子宮肌瘤引起的下列癥狀發(fā)生的頻率，您擔心經期弄臟床單嗎？
87. 在過去的3個月里，由子宮肌瘤引起的下列癥狀發(fā)生的頻率，您感到傷心、氣壘、無望嗎？
88. 在過去的3個月里，由子宮肌瘤引起的下列癥狀發(fā)生的頻率，您覺得情緒低落、沮喪嗎？
89. 在過去的3個月里，由子宮肌瘤引起的下列癥狀發(fā)生的頻率，您感覺到精疲力竭了嗎？
90. 在過去的3個月里，由子宮肌瘤引起的下列癥狀發(fā)生的頻率，您擔心子宮肌瘤影響自己的健康嗎？
91. 在過去的3個月里，由子宮肌瘤引起的下列癥狀發(fā)生的頻率，您在計劃安排活動時格外小心嗎？
92. 在過去的3個月里，由子宮肌瘤引起的下列癥狀發(fā)生的頻率，導致您在躲避性生活嗎？
93. 在過去的3個月里，由子宮肌瘤引起的下列癥狀發(fā)生的頻率，您會為需要攜帶額外的衛(wèi)生巾、內用衛(wèi)生棉條及衣褲來應付意外情況而感到不便嗎？
94. 在過去的3個月里，由子宮肌瘤引起的下列癥狀發(fā)生的頻率，您對未來有不確定感嗎？
95. 在過去的3個月里，由子宮肌瘤引起的下列癥狀發(fā)生的頻率，您感到煩躁易怒嗎？
96. 在過去的3個月里，由子宮肌瘤引起的下列癥狀發(fā)生的頻率，您擔心經期弄臟外衣嗎？
97. 在過去的3個月里，由子宮肌瘤引起的下列癥狀發(fā)生的頻率，月經期間您穿衣尺碼會受到影響嗎？
98. 在過去的3個月里，由子宮肌瘤引起的下列癥狀發(fā)生的頻率，您覺得對自己的健康失去控制了嗎？
99. 在過去的3個月里，由子宮肌瘤引起的下列癥狀發(fā)生的頻率，您是否有全身能量被消耗殆盡的虛弱感？
100. 在過去的3個月里，由子宮肌瘤引起的下列癥狀發(fā)生的頻率，您的性需求降低了嗎？
101. 請標識具體月經次數
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