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中青年頸椎術(shù)后患者重返工作調(diào)查一般資料1

請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫或選擇。本資料僅用于學(xué)術(shù)研究，我們將嚴(yán)格保密。

一、人口學(xué)特征

1. 您的年齡:______周歲

2. 您的性別:

男女

3. 您的婚姻狀況:

未婚已婚/同居離異/分居喪偶

4. 您的教育程度:

初中及以下高中/中專/職高大專/本科碩士及以上

5. 您的個(gè)人月收入（稅前）:

無固定收入3000元以下3000-6000元6000-10000元10000元以上

6. 請(qǐng)輸入您的手術(shù)日期：

7. 您的手術(shù)日期:______年______月______日

8. 您的手術(shù)方式:

頸椎前路減壓融合術(shù)（ACDF/ACCF）頸椎后路減壓/椎板成形術(shù)人工頸椎間盤置換術(shù)其他:不知道

9. 您手術(shù)的節(jié)段數(shù)量:

單節(jié)段雙節(jié)段三節(jié)段及以上不知道

10. 您目前主要的不適癥狀（可多選）:

頸部疼痛/僵硬上肢放射性疼痛/麻木肩背部酸痛行走不穩(wěn)/踩棉感手部精細(xì)動(dòng)作變差（如扣扣子、寫字困難）基本無癥狀其他:

11. 您是否合并其他慢性疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿〉龋?

無有（請(qǐng)注明:）

三、職業(yè)與工作特征（核心部分）

12. 本次手術(shù)以前您的職業(yè)性質(zhì)（單選）:

以伏案/腦力為主:如辦公室人員、程序員、財(cái)務(wù)、設(shè)計(jì)師、學(xué)生等以體力/操作為主:如建筑工人、搬運(yùn)工、廚師、維修工、農(nóng)民等混合型:兩者兼有，如外科醫(yī)生、教師、銷售人員、自由職業(yè)者等

13. 本次手術(shù)以前您工作時(shí)頸部/上肢的體力負(fù)荷程度（指提舉重物、重復(fù)動(dòng)作、長時(shí)間保持同一姿勢(shì)等）:

非常輕比較輕一般比較重非常重

14. 本次手術(shù)以前您平均每天面對(duì)電腦/伏案工作時(shí)間（包括使用手機(jī)處理工作）:

基本不需要少于2小時(shí)2-4小時(shí)4-6小時(shí)6小時(shí)以上

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