養(yǎng)老服務(wù)調(diào)查研究(老人版)
尊敬的爺爺/奶奶:
您好!我們是貴州大學(xué)學(xué)生,正在開展一項(xiàng)關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人生活狀況的調(diào)研。本問卷旨在了解您的真實(shí)感受和需求,為提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量提供參考。
您的回答沒有對(duì)錯(cuò)之分,我們將嚴(yán)格保密,僅用于統(tǒng)計(jì)分析。感謝您的支持與配合!
1. 您的年齡是? (單選題)
55歲以下
55-59歲
60-64歲
65-69歲
70-74歲
75-79歲
80-84歲
85-89歲
90歲及以上
2. 您的性別是? (單選題)
男
女
3. 您的文化程度是? (單選題)
未上過學(xué)
小學(xué)
初中
高中/中專
大專及以上
4.您目前的居住方式是?
與配偶同住
與子女同住
自己住
與其他親屬同住
其他(請(qǐng)注明)
5. 您入住本機(jī)構(gòu)的時(shí)間是? (單選題)
不足1個(gè)月
1-6個(gè)月
6個(gè)月-1年
1-3年
3-5年
5年及以上
6. 您的子女或其他親屬探望您的頻率是? (單選題)
每周2次及以上
每周1次
每2周1次
每月1次
每季度1次
很少探望
無子女/親屬
7. 您目前的主要收入來源是? (多選題)
退休金/養(yǎng)老金
政府補(bǔ)助/低保
子女/親屬資助
配偶收入
個(gè)人勞動(dòng)收入
其他(請(qǐng)注明)
8. 您目前的身體健康狀況如何? (單選題)
很健康,無慢性疾病
有慢性疾病,但能完全自理
有多重疾病,部分活動(dòng)需協(xié)助
行動(dòng)不便,大部分需他人照顧
完全臥床,需24小時(shí)照護(hù)
其他
9. 您在日常起居中需要哪些方面的幫助? (多選題)
飲食
用藥管理
健康監(jiān)測(cè)
完全自理,無需幫助
其他(請(qǐng)注明)
10. 您白天主要參與哪些活動(dòng)? (多選題)
看電視/聽廣播
散步/鍛煉身體
棋牌娛樂
讀書/看報(bào)
聊天/社交
參加集體活動(dòng)
靜養(yǎng)/休息
其他(請(qǐng)注明)
11. 您在這里是否會(huì)感到孤獨(dú)? (單選題)
從不孤獨(dú)
偶爾孤獨(dú)
有時(shí)孤獨(dú)
經(jīng)常孤獨(dú)
總是孤獨(dú)
12. 請(qǐng)您對(duì)以下各方面進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià):
很不滿意
不滿意
一般
滿意
很滿意
餐飲口味與質(zhì)量
住宿環(huán)境與設(shè)施
日常照護(hù)服務(wù)
醫(yī)療服務(wù)配套
文娛活動(dòng)組織
心理關(guān)懷服務(wù)
工作人員態(tài)度
整體居住體驗(yàn)
13. 您對(duì)當(dāng)前國(guó)家和地方的養(yǎng)老政策滿意嗎? (單選題)
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
14. 如果有機(jī)會(huì)到貴陽周邊(如青巖古鎮(zhèn)、花溪公園)環(huán)境優(yōu)美的地方短期旅居(1周-1個(gè)月),食宿和活動(dòng)由專人安排,您愿意參加嗎? (單選題)
非常愿意
比較愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
15. 如果您不愿意參加,主要顧慮是什么? (多選題,第14題選“愿意”的可不填)
身體狀況不允許
費(fèi)用問題
不習(xí)慣陌生環(huán)境
家人不放心
擔(dān)心醫(yī)療配套不足
擔(dān)心飲食不適應(yīng)
其他(請(qǐng)注明)
16. 請(qǐng)您為本機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)提出一條具體建議: (填空題)
關(guān)閉
更多問卷
復(fù)制此問卷