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老年2型糖尿病患者自我管理行為現(xiàn)狀及影響因素分析[復(fù)制]
您好！本次問卷旨在收集相關(guān)信息與意見，用于數(shù)據(jù)分析與改進優(yōu)化，所有數(shù)據(jù)僅用于研究，嚴(yán)格保密個人信息，不對外泄露。
問卷采用匿名形式，答案無對錯之分，請根據(jù)您的真實情況和想法如實填寫。完成問卷大約需要幾分鐘，占用您的寶貴時間，在此深表感謝！
第一部分 一般資料
1.年齡: 歲
60-75
≥75
2.性別:
男
女
3.身高: cm
4.體重: kg
5.婚姻狀況:
未婚
已婚
離異
喪偶
6.文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中及中專
大專
本科及以上
7.職業(yè):
工人
農(nóng)民
教師
軍人
其他
8.居住方式:
與配偶同住
與子女同住
與配偶及子女同住
獨居
9.家庭平均月收入:
1500~2999元
3000~4999元
≥5000元
10.居住地:
城市
農(nóng)村
11.醫(yī)保類型:
居民醫(yī)保
職工醫(yī)保
其他
12.您患糖尿病幾年了
:3~11個月
1~5年
6~9年
≥10年
13.合并并發(fā)癥:
無
1~2種
3~4種
≥5種
14.您曾因為糖尿病或并發(fā)癥住過次院:
無
1~3次
4~5次
6~9次
≥10次
15.治療方案
飲食控制
胰島素+飲食控制
服藥+飲食控制
胰島素+服藥+飲食控制
第二部分 糖尿病自我管理行為量表
16.在過去7天內(nèi)，按糖尿病飲食要求合理安排飲食天數(shù)
0
1
2
3
4
5
6
7
17.在過去7天內(nèi)，每周按糖尿病飲食要求合理安排飲食的平均天數(shù)
0
1
2
3
4
5
6
7
18.在過去7天內(nèi)，一天內(nèi)攝入水果/蔬菜大于5種或5種以上的天數(shù)
0
1
2
3
4
5
6
7
19.在過去7天內(nèi)，攝入油膩食物或全脂奶制品的天數(shù)
0
1
2
3
4
5
6
7
20.在過去7天內(nèi)，持續(xù)進行大于30分鐘的運動情況
0
1
2
3
4
5
6
7
21.在過去7天內(nèi)，進行中強度活動的情況
0
1
2
3
4
5
6
7
22.在過去7天內(nèi)，進行血糖監(jiān)測的天數(shù)
0
1
2
3
4
5
6
7
23.在過去7天內(nèi)，完成適合自身狀況的血糖監(jiān)測天數(shù)
0
1
2
3
4
5
6
7
24.在過去7天內(nèi)，仔細檢查自己腳部有無問題的天數(shù)
0
1
2
3
4
5
6
7
25.在過去七天內(nèi)仔細檢查鞋子，有無異物、平整、舒適情況的天數(shù)
0
1
2
3
4
5
6
7
26.在過去7天內(nèi)，按醫(yī)生要求正確服用藥物或注射胰島素的天數(shù)
0
1
2
3
4
5
6
7
第三部分 社會支持量表
27.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友? (只選 一 項)
一個也沒有。
1-2個
3-5個
6個或6個以上
28.近一年來，您： (只選 一 項)
遠離家人，且獨居一室。
住處經(jīng)常變動，多數(shù)時間和陌生人住在一起。
和同學(xué)、同事或朋友住在一起。
和家人住在一起。
29.您與鄰居： (只選 一 項)
相互之間從不關(guān)心，只是點頭之交。
遇到困難可能稍微關(guān)心。
有些鄰居很關(guān)心您。
大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您。
30.您與同事： (只選 一 項)
相互之間從不關(guān)心，只是點頭之交。
遇到困難可能稍微關(guān)心。
有些同事很關(guān)心您。
大多數(shù)同事都很關(guān)心您。
31.從家庭成員得到的支持和照顧：(在合適的框內(nèi)劃√）
無
極少
一般
全力支持
A 夫妻（戀人）
B 父母
C 兒女
D 兄弟姐妹
E 其他成員（如嫂子）
32.過去，您在遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持或解決實際問題的幫助的來源有：
無任何來源
配偶
其他家人
朋友
親戚
同事
工作單位
黨團 工會等官方或半官方組織
宗教、社會團體等非官方組織
其他
33.過去，在您遇到困難或急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有
配偶
其他家人
朋友
親戚
同事
工作單位
黨團 工會等官方或半官方組織
宗教、社會團體等非官方組織
其他
無任何來源
34.您遇到煩惱時的傾訴方式： (只選 一 項)
從不向任何人訴說。
只向關(guān)系極為密切的1-2人訴說。
如果朋友主動詢問時說出來。
主動訴說自己的煩惱，以獲得支持和理解。
35.您遇到煩惱時的求助方式： (只選 一 項)
只靠自己，不接受別人幫助。
很少請求別人幫助。
有時請求別人幫助。
有困難時經(jīng)常向家人、親人、組織求援。
36.對于團體(如黨團組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等)組織活動，您： (只選一 項 )
從不參加。
偶爾參加。
經(jīng)常參加。
主動參加并積極活動。
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