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社區(qū)慢病患者就醫(yī)決策與溝通需求調(diào)查問卷

第一部分:基本信息

1. 您的性別:

男女

2. 您的年齡:

35-44歲45-54歲55-64歲65-74歲75歲及以上

3. 您患慢性病的年限:

1年以內(nèi)1-5年5-10年10年以上

4. 您目前的居住情況:

獨(dú)居與配偶同住與子女同住其他

第二部分:就醫(yī)決策行為

5. 【就診機(jī)構(gòu)選擇】當(dāng)您感到身體不適或需要開藥時(shí)，您最常去的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是?

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站區(qū)級醫(yī)院市級及以上大醫(yī)院私人診所/民營醫(yī)院自己買藥，不去醫(yī)院

6. 【選擇原因】（可多選）您選擇上述機(jī)構(gòu)的主要原因是什么?

距離近，方便醫(yī)保定點(diǎn)，報(bào)銷方便藥品齊全相信醫(yī)生的技術(shù)/設(shè)備好掛號容易，排隊(duì)時(shí)間短有熟悉的醫(yī)生

7. 【決策影響因素】在做治療或用藥決策時(shí)，以下因素對您的影響程度如何?（1-5分，5分為影響最大）

醫(yī)生建議

家人/朋友建議

病友群/鄰居經(jīng)驗(yàn)

電視/網(wǎng)絡(luò)/科普宣傳

藥費(fèi)/檢查費(fèi)用

第三部分:醫(yī)患溝通現(xiàn)狀與需求

8. 【溝通時(shí)長感受】您覺得平時(shí)看病時(shí)，醫(yī)生和您交流的時(shí)間足夠嗎?

太短，很多問題來不及問剛好合適，能說完主要事情比較充足，能詳細(xì)聊病情

9. 【溝通內(nèi)容】（可多選）看病時(shí)，您最希望和醫(yī)生交流哪些內(nèi)容?

目前的癥狀怎么緩解藥物的副作用日常飲食、運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)疾病的預(yù)后和發(fā)展趨勢心理情緒方面的疏導(dǎo)檢查報(bào)告的具體含義其他:

10. 【溝通偏好】您更喜歡醫(yī)生用什么樣的方式與您溝通?

直接說重點(diǎn)，簡單明了態(tài)度溫和，多安慰鼓勵(lì)多用圖示、打比方，讓我能聽懂給我書面材料或建議我去查資料

11. 【決策參與】您希望在看病時(shí)扮演什么角色?

完全聽醫(yī)生的，醫(yī)生做決定醫(yī)生提供方案，我自己選擇和醫(yī)生商量著一起做決定

12. 【依從性障礙】您是否有過醫(yī)生開了藥，但您沒有按醫(yī)囑服用的情況?

從不偶爾（如:忘記、感覺好轉(zhuǎn)就停）經(jīng)常（原因:）

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