ADS整合量表

①疾病相關(guān)因素復(fù)雜，如與生活方式、情緒等互相影響。但也請(qǐng)不必太過擔(dān)心，中醫(yī)藥可提供治療方案，根據(jù)我們的觀察，堅(jiān)持跟進(jìn)治療與隨訪的許多患者病情的進(jìn)展得到遏止甚或逆轉(zhuǎn)，請(qǐng)您保持信心！

②本隨訪表融合專業(yè)心理與癥狀評(píng)估等內(nèi)容，您的填寫是必要的。

③大部分題目，根據(jù)您的印象程度快速評(píng)分（0無、1輕、2中、3重、4很重）即可，部分手機(jī)有緩存功能，若無法迅速完可分段填寫，或選擇完整休息時(shí)段填寫。

④本問卷結(jié)果將嚴(yán)格保密，相關(guān)問題為專業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)評(píng)估，為便于理解已作口語化處理，如仍有不理解處,可咨詢夏大夫：15295797357。

感謝您的配合，祝您早日康復(fù)！

1. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼（選填，如結(jié)果分析顯示必要，將主動(dòng)向您反饋建議）：

2. 您的姓名：

3. 您的性別：

男女

4. 請(qǐng)輸入您的出生日期（如有記錄精確到小時(shí) 亦可具體填寫）：

身高（厘米/cm/公分）您填寫數(shù)字即可，無需填寫單位，本問卷以下涉及數(shù)字填空的題同理

體重（千克/kg/公斤）您填寫數(shù)字即可，無需填寫單位，本問卷以下涉及數(shù)字填空的題同理

——如為補(bǔ)填第1次隨訪，回憶剛開始治療時(shí)情況，請(qǐng)寫當(dāng)時(shí)體重，下同

7. 體重在最近半年減輕（掉秤）多少千克/公斤？您填寫數(shù)字即可，無需填寫單位，本問卷以下涉及數(shù)字填空的題同理

注：①1千克=1公斤=2斤，如：掉秤10斤即5千克，填5；

②如無變化可填0 ；

③如增重可填負(fù)數(shù)，如增長(zhǎng)10斤即5千克，填-5

腰圍（厘米/cm/公分）您填寫數(shù)字即可，無需填寫單位，本問卷以下涉及數(shù)字填空的題同理

可觸知肋骨下緣與髂嵴上緣，取兩者中點(diǎn)的水平量度。（圖示如下）

注：1（英）寸 = 2.54厘米，如：腰圍是26寸，換算成厘米就是26乘以2.54，等于66厘米。

——如為補(bǔ)填第1次隨訪，回憶剛開始治療時(shí)情況，請(qǐng)寫當(dāng)時(shí)腰圍

以下癥狀，根據(jù)您的印象程度快速評(píng)分（0無、1輕、2中、3重、4很重）即可

9. 食欲減退-食量減少

無0輕1中2重3極重4

10. 口干舌燥

無0輕1中2重3極重4

11. HAMA胃腸道癥狀總評(píng)（以下癥狀的總體最高評(píng)分）：

吞咽困難、噯氣、消化不良（進(jìn)食后腹痛、腹脹、惡心、胃部飽感）、腸動(dòng)感、腸鳴、腹瀉、體重減輕、便秘

無0輕1中2重3極重4

12. 夜尿（起夜）

無（0分）＜1次/周（1分）1-2次/周（2分）≥3次/周（3分）每晚均有（4分）

13. 性癥狀：如性冷淡、早瀉、陽痿等

無0輕1中2重3極重4

14. 女性月經(jīng)紊亂

無0輕1中2重3極重4

15. HAMA生殖泌尿系統(tǒng)總評(píng)（以下癥狀的總體最高評(píng)分）：

尿意頻數(shù)、尿急、停經(jīng)、性冷淡、早瀉、陽痿

無0輕1中2重3極重4

16. （任何部位）疼痛不適

無（0分）＜1次/周（1分）1-2次/周（2分）≥3次/周（3分）每日均有（4分）

17. （任何部位）固定痛（痛有定處）

無0輕1中2重3極重4

18. 肢體困重/酸痛

無0輕1中2重3極重4

19. HAMA軀體性焦慮（肌肉系統(tǒng)）總評(píng)（以下癥狀的總體最高評(píng)分）：

肌肉酸痛、活動(dòng)不靈活、肌肉抽動(dòng)、肢體抽動(dòng)、牙齒打顫、聲音發(fā)抖

無0輕1中2重3極重4

20. 心慌/心悸

HAMA心血管系統(tǒng)癥狀：心動(dòng)過速、心悸、胸痛、血管跳動(dòng)感、昏倒感、心搏脫漏

無0輕1中2重3極重4

21. 疲倦（疲乏）無力/做事情的精力不足 /懶得說話

沒有（0分）偶爾有（1分）有時(shí)有（2分）經(jīng)常有（3分）每天有（4分）

22. （任何原因引起的）發(fā)熱/自己感覺熱

PSQI 無（0分）＜1次/周（1分）1-2次/周（2分）≥3次/周（3分）每日均有（4分）

23. 盜汗（睡覺時(shí)出汗）

無0輕1中2重3極重4

24. 自汗（醒著時(shí)總出汗，即使未劇烈運(yùn)動(dòng)）

無0輕1中2重3極重4

25. 經(jīng)常畏冷/接觸物喜溫惡涼/感覺冷

無0輕1中2重3極重4

26. 四肢涼/下肢冷甚/脘腹腰背冷

無0輕1中2重3極重4

27. 惡風(fēng)/容易感冒

無0輕1中2重3極重4

28. 睡覺時(shí)咳嗽或打鼾（打呼嚕）

PSQI 無（0分），＜1次/周（1分），1-2次/周（2分），≥3次/周（3分），每晚均有（4分）

無0輕1中2重3極重4

29. 氣短/久病氣喘（不舒服的呼吸）

HAMA呼吸系統(tǒng)癥狀：胸悶、窒息感、嘆息、呼吸困難

PSQI 無（0分），＜1次/周（1分），1-2次/周（2分），≥3次/周（3分），每日均有（4分）

無0輕1中2重3極重4

30. HAMA植物神經(jīng)系統(tǒng)總評(píng)（以下癥狀的總體最高評(píng)分）：

常出現(xiàn)口干、潮紅、蒼白、易出汗、起雞皮疙瘩、緊張性頭痛、毛發(fā)豎起

無0輕1中2重3極重4

31. 眼花/眼干眼澀

無0輕1中2重3極重4

32. HAMD全身癥狀總評(píng)（以下癥狀的總體最高評(píng)分）：

四肢、背部或頸部有沉重感，背痛、頭痛、肌肉疼痛，全身乏力或疲倦

無0輕1中2重3極重4

33. HAMA軀體性焦慮（感覺系統(tǒng)）總評(píng)（以下癥狀的總體最高評(píng)分）：

視物模糊、發(fā)熱發(fā)冷、軟弱無力感、渾身刺痛

無0輕1中2重3極重4

34.

癥狀的日夜/一日內(nèi)時(shí)間變化：

如果有癥狀在一天中某個(gè)時(shí)間段（如早晨或傍晚或夜間）加重

按其整體變化程度評(píng)分，并填寫什么癥狀在什么時(shí)間加重（如：咳嗽早晨加重，怕冷夜間加重）

無0輕1中2重3極重4

35. 焦慮心境（擔(dān)憂+易激惹）

HAMA擔(dān)心、擔(dān)憂，感到有最壞的事將要發(fā)生，容易激惹

無0輕1中2重3極重4

36. 緊張

緊張感、易疲勞、不能放松，情緒反應(yīng)，易哭、顫抖、感到不安

無0輕1中2重3極重4

37. 害怕

害怕特定或不特定內(nèi)容，如黑暗、陌生人、一人獨(dú)處、動(dòng)物、乘車或旅行及人多的場(chǎng)合等

無0輕1中2重3極重4

38. 對(duì)疾病忽視/否認(rèn)程度

知道自己可能健康遇到問題，但歸于伙食太差、環(huán)境問題、工作太忙、病毒感染或需要休息等，不認(rèn)為患病或需要治療；甚至完全否認(rèn)生病

無0輕1中2重3極重4

39.

對(duì)身體狀況擔(dān)憂/疑病

（0分）無（1分）對(duì)身體過分關(guān)注；（2分）反復(fù)思考健康問題；（3分）總懷疑自己患有未確診的某些疾?。?；（4分）伴幻覺的疑?。ㄈ缁靡暬蚧寐牐?/label>

40.

抑郁心境

抑郁或憂慮，對(duì)工作喪失興趣、對(duì)以往愛好缺乏快感

無0輕1中2重3極重4

41.

認(rèn)知功能下降

記憶、注意障礙，注意力不能集中，記憶力差

無0輕1中2重3極重4

42.

109 正式會(huì)談/嚴(yán)肅對(duì)話時(shí)緊張焦慮類行為表現(xiàn) （是否有以下任何一項(xiàng)或多項(xiàng)）：

一般表現(xiàn)：緊張、不能松弛、忐忑不安、咬手指、緊緊握拳、摸弄手帕、面肌抽搐、不寧頓足、手發(fā)抖、皺眉、表情僵硬、肌張力高、嘆氣樣呼吸、面色蒼白

生理表現(xiàn)：吞咽、打呃、安靜時(shí)心率快、呼吸快（20 次/分以上）、腱反射亢進(jìn)、震顫、瞳孔放大、眼瞼跳動(dòng)、易出汗、眼球突出

無0輕1中2重3極重4

43.

有罪感

（0分）無（1分）責(zé)備自己，感到自己連累他人；（2分）反復(fù)思考以往的過失和錯(cuò)誤；（3分）認(rèn)為目前的疾病是對(duì)自己錯(cuò)誤的懲罰，或堅(jiān)信自己犯了嚴(yán)重錯(cuò)誤、不可寬恕的罪惡，應(yīng)受嚴(yán)厲的懲罰；（4分）堅(jiān)信自己犯了嚴(yán)重錯(cuò)誤、不可寬恕的罪惡，應(yīng)受嚴(yán)厲的懲罰，并總感覺有人指責(zé)或威脅自己

44.

最近是否曾有過自殺傾向想法或沖動(dòng)

（0分）無（1分）覺得活著沒有意思；（2分）希望自己已經(jīng)死去，或常想到與死有關(guān)的事；（3分）消極觀念（自殺觀念）；（4分）有嚴(yán)重自殺行為

45. 行動(dòng)或反應(yīng)遲緩

無0輕1中2重3極重4

46.

激越

（0分）無（1分）有些心神不定；（2分）明顯的心神不定或小動(dòng)作多；（3分）不能靜坐，會(huì)談或檢查時(shí)可能起立；（4分）搓手、咬手指、扯頭發(fā)、咬嘴唇

47.

人格解體或現(xiàn)實(shí)解體（持續(xù)或反復(fù)感到自身或周圍環(huán)境變得疏遠(yuǎn)、陌生或不真實(shí) ）

無0輕1中2重3極重4

48.

偏執(zhí)癥狀

懷疑他人對(duì)自己有惡意，如路人眼神、同事交談等日常行為可能是在針對(duì)自己；或有牽連觀念（很多看似無關(guān)的外界現(xiàn)象，其實(shí)可能與自身相關(guān)且傾向于不好的結(jié)果）；甚至伴有幻覺

無0輕1中2重3極重4

49.

強(qiáng)迫癥狀

強(qiáng)迫觀念：包括強(qiáng)迫性懷疑（如反復(fù)懷疑是否鎖門）、強(qiáng)迫性窮思竭慮（無意義問題反復(fù)思考）、強(qiáng)迫對(duì)立思維（出現(xiàn)與意愿相反的念頭）等

強(qiáng)迫行為：表現(xiàn)為強(qiáng)迫檢查（反復(fù)確認(rèn)檢查門窗）、強(qiáng)迫洗滌（持續(xù)洗手?jǐn)?shù)小時(shí)）、強(qiáng)迫計(jì)數(shù)（無意義數(shù)字重復(fù)計(jì)數(shù)）等

無0輕1中2重3極重4

50.

能力減退感

（0分）無（1分）被提問時(shí)才有這種感覺；（2分）自己一直有能力減退感；（3分）需鼓勵(lì)、指導(dǎo)和安慰才能完成日常事務(wù)或個(gè)人衛(wèi)生；（4分）穿衣、梳洗、進(jìn)食、鋪床或個(gè)人衛(wèi)生均需要他人協(xié)助

51.

絕望感

（0分）無（1分）有時(shí)懷疑“情況是否會(huì)好轉(zhuǎn)”，但解釋后能接受；（2分）持續(xù)感到“沒有希望”，但解釋后能接受；（3分）對(duì)未來感到灰心、悲觀和絕望，解釋后不能排除；（4分）反復(fù)向他人訴述“我的病不會(huì)好了”或諸如此類的情況

52.

（任何類型）失眠

難以入睡、易醒/睡得不深、多夢(mèng)/夜驚、醒后感疲倦

無（0分）＜1次/周（1分）1-2次/周（2分）≥3次/周（3分）每晚均有（4分）

53.

自卑感

自己感覺不如他人，“我一無是處”或“低人一等”等

無0輕1中2重3極重4

54.

不易入睡（入睡困難）

無（0分）＜1次/周（1分）1-2次/周（2分）≥3次/周（3分）每晚均有（4分）

55.

易醒（睡眠不深）

睡眠淺多惡夢(mèng)；或半夜（晚12點(diǎn)以前）曾醒來（不包括上廁所）

無（0分）＜1次/周（1分）1-2次/周（2分）≥3次/周（3分）每晚均有（4分）

56.

早醒

無（0分）＜1次/周（1分）1-2次/周（2分）≥3次/周（3分）每晚均有（4分）

57.

多夢(mèng)或做惡夢(mèng)（任何感覺不好的夢(mèng) ）

無（0分）＜1次/周（1分）1-2次/周（2分）≥3次/周（3分）每晚均有（4分）

58.

A:近1個(gè)月，晚上上床睡覺通常是___點(diǎn)鐘。

24小時(shí)制帶小數(shù)格式（如：晚上11點(diǎn)半，記為23.5）；如零點(diǎn)后入睡則加24（如凌晨1時(shí)，記為25）

59. B:近1個(gè)月，從上床到入睡通常需要___分鐘。

60.

C.近1個(gè)月，通常早上____起床

24小時(shí)制帶小數(shù)格式（如早上6點(diǎn)半，記作6.5）

61.

D.近1個(gè)月，每夜通常實(shí)際睡眠時(shí)間___小時(shí)（不等于臥床時(shí)間）。

指從睡著到醒來的時(shí)間（不包含上床但沒睡著、醒來但未起床的時(shí)間）

62.

其它影響睡眠的事情（如有，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w事情）

無（0分）＜1次/周（1分）1-2次/周（2分）≥3次/周（3分）每日有（4分）

63.

近1個(gè)月，總體認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量（差的程度）

很好（0分）較好（1分）較差（2分）很差（3分）極差（4分）

64.

近1個(gè)月，您用藥物催眠的頻繁情況

無（0分）＜1次/周（1分）1-2次/周（2分）≥3次/周（3分）每日都用（4分）

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