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胃癌化療患者癌因性疲乏與睡眠質(zhì)量的相關(guān)性研究調(diào)查問卷[復(fù)制]
您好！這是一份關(guān)于胃癌化療患者癌因性疲乏與睡眠質(zhì)量相關(guān)性的調(diào)查問卷。問卷旨在了解您的基本情況、癌因性疲乏感受以及睡眠質(zhì)量狀況。所有數(shù)據(jù)僅用于研究目的，我們將嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫，感謝您的支持與配合！
一、患者基本信息
1. 性別
男
女
2. 年齡
45歲及以下
46～55歲
56～65歲
66歲及以上
3. 病理診斷
腺癌
鱗癌
腺鱗癌
其他
4. 病理分期（TNM）
I期
II期
III期
IV期
5. 目前化療周期
第2周期
第3周期
第4周期
第5周期
第6周期及以上
6. 既往使用化療藥物
鉑類藥物
氟尿嘧啶類
紫杉類藥物
蒽環(huán)類
拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑
靶向藥物
二、癌癥疲乏量表（Piper）
指導(dǎo)語：請(qǐng)選擇最符合您近一周真實(shí)感受的選項(xiàng)。0=毫無感覺 1-3=輕微 4-6=中等 7-10=嚴(yán)重
A. 基本感受與影響
7. 您當(dāng)前是否感到疲乏？
是
否
8. 疲乏帶來的憂慮程度
毫無憂慮（0分）
較輕（1-3分）
中等（4-6分）
非常憂慮（7-10分）
9. 疲乏對(duì)日常工作/學(xué)習(xí)的影響
毫無影響（0分）
輕微影響（1-3分）
中度影響（4-6分）
影響非常大（7-10分）
10. 疲乏對(duì)社交活動(dòng)（探望朋友）的影響
毫無影響（0分）
輕微影響（1-3分）
中度影響（4-6分）
影響非常大（7-10分）
11. 疲乏對(duì)性生活的影響
無影響
有影響
12. 疲乏影響程度
輕微（1-3分）
中度（4-6分）
嚴(yán)重（7-10分）
13. 疲乏對(duì)做喜歡之事的影響
毫無影響（0分）
輕微影響（1-3分）
中度影響（4-6分）
影響非常大（7-10分）
B. 疲乏密度與性質(zhì)（情感/認(rèn)知）
14. 疲乏整體密度與嚴(yán)重程度
無（0分）
輕微（1-3分）
中等（4-6分）
極重（7-10分）
15. 疲乏帶給您的情緒體驗(yàn)
完全愉快（0分）
略帶不悅（1-3分）
明顯不愉快（4-6分）
極度不悅（7-10分）
16. 疲乏是否令你感到討厭
完全不討厭（0分）
輕微討厭（1-3分）
較討厭（4-6分）
非常討厭（7-10分）
17. 疲乏是否具有破壞性
無破壞性（0分）
輕微破壞（1-3分）
較具破壞（4-6分）
極具破壞（7-10分）
18. 疲乏帶來的感受傾向
正面（0-3分）
中性（4-6分）
負(fù)面（7-10分）
19. 疲乏狀態(tài)是否異常
正常（0-3分）
輕度異常（4-6分）
異常（7-10分）
C. 軀體狀態(tài)與精神狀態(tài)
20. 自身體質(zhì)感受（強(qiáng)壯vs虛弱）
非常強(qiáng)壯（0-3分）
一般（4-6分）
非常虛弱（7-10分）
21. 清醒程度
非常清醒（0-3分）
偶有困倦（4-6分）
常感困倦（7-10分）
22. 行為沖動(dòng)性
積極沖動(dòng)（0-3分）
平淡（4-6分）
懶洋洋（7-10分）
23. 精神飽滿度
極具精神（0-3分）
尚可（4-6分）
極度疲倦（7-10分）
24. 活力狀態(tài)
充滿活力（0-3分）
一般（4-6分）
毫無活力（7-10分）
25. 耐心程度
極有耐心（0-3分）
尚可（4-6分）
極不耐煩（7-10分）
26. 情緒緊張度
輕松自如（0-3分）
偶有緊張（4-6分）
極度緊張（7-10分）
27. 情緒狀態(tài)
開心愉悅（0-3分）
平靜（4-6分）
抑郁低落（7-10分）
D. 認(rèn)知功能
28. 注意力集中程度
高度集中（0-3分）
尚可（4-6分）
難以集中（7-10分）
29. 記憶力狀態(tài)
良好（0-3分）
一般（4-6分）
明顯減退（7-10分）
30. 思考清晰度
清晰敏捷（0-3分）
正常（4-6分）
遲鈍混亂（7-10分）
三、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）
指導(dǎo)語：請(qǐng)根據(jù)近一個(gè)月的睡眠情況選擇最符合的選項(xiàng)。
31. 主觀睡眠質(zhì)量
很好（0分）
較好（1分）
較差（2分）
很差（3分）
32. 入睡時(shí)間
≤15分鐘（0分）
16-30分鐘（1分）
31-60分鐘（2分）
＞60分鐘（3分）
33. 睡眠時(shí)間
≥7小時(shí)（0分）
6-7小時(shí)（1分）
5-6小時(shí)（2分）
＜5小時(shí)（3分）
34. 睡眠效率
≥85%（0分）
75%-84%（1分）
65%-74%（2分）
＜65%（3分）
35. 睡眠障礙
無上述問題（0分）
存在1種問題（1分）
存在2種問題（2分）
存在3種及以上問題（3分）
36. 催眠藥物使用
從未使用（0分）
偶爾使用（1分）
經(jīng)常使用（2分）
每天使用（3分）
37. 日間功能障礙
無影響（0分）
輕微影響（1分）
中度影響（2分）
嚴(yán)重影響（3分）
一、患者基本信息
38. 性別
男
女
39. 年齡
45歲及以下
46～55歲
56～65歲
66歲及以上
40. 病理診斷
腺癌
鱗癌
腺鱗癌
其他
41. 病理分期（TNM）
I期
II期
III期
IV期
42. 目前化療周期
第2周期
第3周期
第4周期
第5周期
第6周期及以上
43. 既往使用化療藥物
鉑類藥物
氟尿嘧啶類
紫杉類藥物
蒽環(huán)類
拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑
靶向藥物
一、患者基本信息
44. 性別
男
女
45. 年齡
45歲及以下
46～55歲
56～65歲
66歲及以上
46. 病理診斷
腺癌
鱗癌
腺鱗癌
其他
47. 病理分期（TNM）
I期
II期
III期
IV期
48. 目前化療周期
第2周期
第3周期
第4周期
第5周期
第6周期及以上
49. 既往使用化療藥物
鉑類藥物
氟尿嘧啶類
紫杉類藥物
蒽環(huán)類
拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑
靶向藥物
50. 既往使用化療藥物
鉑類藥物
氟尿嘧啶類
紫杉類藥物
蒽環(huán)類
拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑
靶向藥物
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