四平市某村老年人互助養(yǎng)老意愿調(diào)查問卷
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一、個體特征
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
60-65歲
66-70歲
71-75歲
76歲及以上
3. 您的文化程度
沒上過學(xué)
小學(xué)
初中
中專及高中
大學(xué)???/label>
大學(xué)本科
研究生及以上
4. 您的身體狀況
很好,沒什么疾病
較好,有一些小病
一般,有一些困擾很久但并不影響生命的疾病
較差,需要長期服藥維持
非常差,患有重大疾病
其他
5. 您目前每個月的收入是多少
0-500元
501-1000元
1001-2000元
2001-4000元
4000元以上
6. 您日常生活中感到孤獨嗎
非常孤獨
比較孤獨
一般
不太孤獨
完全不孤獨
7. 您目前的婚姻狀況
老伴尚在
離異
喪偶
其他
二、情感支持
8. 您對家人親友的支持與關(guān)懷的需求是
非常需要
比較需要
一般
不太需要
完全不需要
9. 您認(rèn)為您的鄰居能夠給予您情感上的關(guān)懷嗎
完全可以
比較可以
一般
不太可以
完全不可以
10. 您認(rèn)為養(yǎng)老志愿者能理解您的養(yǎng)老困難,并給予您情感上的關(guān)懷嗎
完全可以
比較可以
一般
不太可以
完全不可以
11. 如果互助養(yǎng)老為您提供情感關(guān)懷、陪伴交流等服務(wù),您是否愿意參與互助養(yǎng)老
非常愿意
比較愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
三、信息支持
12. 您對互助養(yǎng)老的了解程度如何
非常了解
比較了解
一般
不太了解
完全不了解
13. 您希望了解互助養(yǎng)老的相關(guān)信息嗎
非常希望
比較希望
一般
不太希望
完全不希望
14. 您認(rèn)為當(dāng)?shù)卣?、村委會等通過各種渠道向您提供的互助養(yǎng)老信息充足嗎
非常充足
比較充足
一般
不太充足
完全沒有
15. 如果當(dāng)?shù)貫槟峁┗ブB(yǎng)老的渠道,您是否愿意參與互助養(yǎng)老
非常愿意
比較愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
16. 如果當(dāng)?shù)貫槟峁┗ブB(yǎng)老的經(jīng)驗、方法,您是否愿意參與互助養(yǎng)老
非常愿意
比較愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
四、評價支持
17. 您認(rèn)為他人的建議和評價對您的參與互助養(yǎng)老決策有多大的影響
非常有影響
比較有影響
一般
不太有影響
完全不影響
18. 當(dāng)您面對關(guān)于互助養(yǎng)老的問題時,是否會尋求他人的意見
每次都尋求
經(jīng)常尋求
偶爾尋求
從不尋求
19. 您的親朋好友、鄰居對互助養(yǎng)老的認(rèn)知程度如何
非常了解
比較了解
一般
不太了解
完全不了解
20. 您的親朋好友、鄰居對農(nóng)村老年人參與互助養(yǎng)老的評價是什么樣的
非常好
比較好
一般
比較差
非常差
五、實質(zhì)支持
21. 您感受到互助養(yǎng)老為您提供的經(jīng)濟支持的程度有多少
非常高
較高
一般
較低
非常低
22. 您感受到互助養(yǎng)老為您提供日常照料服務(wù)(家務(wù)整理清潔、上門做飯或是送飯上門、買菜送貨上門等)的程度有多少
非常高
較高
一般
較低
非常低
23. 您感受到互助養(yǎng)老為您提供醫(yī)療保健服務(wù)(如疾病預(yù)防、康復(fù)訓(xùn)練、健康咨詢、營養(yǎng)指導(dǎo)、老年保健等)的程度有多少
非常高
較高
一般
較低
非常低
24. 您感受到互助養(yǎng)老為您提供文化娛樂服務(wù)(如廣場舞、閱覽室、棋牌室等)的程度有多少
非常高
較高
一般
較低
非常低
25. 您感受到互助養(yǎng)老提供完善的養(yǎng)老設(shè)施(如日間照料中心、養(yǎng)老院、老年綜合服務(wù)中心等)的程度有多少
非常高
較高
一般
較低
非常低
六、參與意愿
26. 您是否愿意參與互助養(yǎng)老
是
否
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