2026年2月歸檔病歷交叉質(zhì)控

1.本檢查表題目均為必答題，對(duì)于多選題，如病例無(wú)各項(xiàng)所述缺陷，請(qǐng)選擇選項(xiàng)：“無(wú)上述缺陷”。

2.如選項(xiàng)中無(wú)，請(qǐng)?jiān)冢?/span>“其他缺陷”空格處填寫具體缺陷內(nèi)容。

交叉質(zhì)控醫(yī)生:

責(zé)任醫(yī)生:

科室（患者信息）:

住院號(hào)

住院次數(shù)

病歷評(píng)分

首頁(yè)評(píng)分

離院方式

1.病歷整體缺陷

A.打印錯(cuò)誤或打印缺陷B.修改不規(guī)范C.簽名不規(guī)范D.其它缺陷E.無(wú)上述缺陷

2.首頁(yè):

A.缺簽名B.缺頁(yè)C.主要診斷選擇錯(cuò)誤D.其它診斷漏填E.醫(yī)療并發(fā)癥漏填F.院內(nèi)感染漏填G.主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤H.手術(shù)名稱漏填、錯(cuò)填或不完整I.操作漏填J.操作名稱、操作日期錯(cuò)誤K.患者基本信息錯(cuò)填L.入院病情錯(cuò)填M.離院方式選擇錯(cuò)誤N.損傷中毒的外部原因漏填O.搶救成功次數(shù)錯(cuò)填P.出院31天再住院計(jì)劃錯(cuò)填Q.過(guò)敏藥物漏填或錯(cuò)填R.切口及愈合等級(jí)有誤S.顱腦損傷患者昏迷時(shí)間未填（創(chuàng)傷病人）T.其它缺陷U.無(wú)上述缺陷

3.主訴

A.主訴超過(guò)?20?個(gè)字B.主訴不能導(dǎo)出第一診斷C.主訴未說(shuō)明發(fā)病時(shí)間D.主訴不規(guī)范或用診斷代替、而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀E其他缺陷F.無(wú)上述缺陷

4.現(xiàn)病史

A.無(wú)疾病演變情況B.現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符C.起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無(wú)誘因D.主要癥狀發(fā)生部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚E.缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征F.拷貝問(wèn)題G.其他缺陷H.無(wú)上述缺陷

5.體格檢查

A.體格檢查缺項(xiàng)B.與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分C.主要陽(yáng)性體征未記錄D.?？茩z查不全面E.應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全F.拷貝問(wèn)題G.其他缺陷H.無(wú)上述缺陷

6.入院記錄

A.缺入院記錄B.未在24小時(shí)內(nèi)完成C.缺簽名D.缺24小時(shí)內(nèi)入出院記錄E.24小時(shí)內(nèi)入出院的出院時(shí)間早于入病區(qū)時(shí)間F.婚姻狀況錯(cuò)誤G.出生地/職業(yè)未填H.既往史有誤（若存在問(wèn)題，請(qǐng)?jiān)诳崭裉幤渌毕菝枋觯?/label>I.婚育史有誤（若存在問(wèn)題，請(qǐng)?jiān)诳崭裉幤渌毕菝枋觯?/label>J.家族史有誤（若存在問(wèn)題，請(qǐng)?jiān)诳崭裉幤渌毕菝枋觯?/label>M.缺最后診斷、補(bǔ)充診斷或修正診斷N.其他缺項(xiàng)陷O.無(wú)上述缺項(xiàng)

7.出院記錄（或死亡記錄）

A.死亡病歷缺死亡記錄B.死亡時(shí)間前后不一致（醫(yī)囑單、體溫單、首頁(yè)、死亡記錄等）C.死亡患者診療經(jīng)過(guò)中對(duì)病情演變、搶救經(jīng)過(guò)記錄不全D.死亡記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成E.缺出院記錄F.出院記錄中手術(shù)操作名稱或日期錯(cuò)誤G.出院診斷與首頁(yè)內(nèi)容不同H.出院診斷依據(jù)不充分、診斷不規(guī)范I.出院記錄缺簽名J.診療經(jīng)過(guò)未對(duì)住院期間診療情況進(jìn)行歸納總結(jié)K.出院/死亡記錄項(xiàng)目不全L.其他缺陷 ________________M..無(wú)上述缺陷

8.死亡病例討論記錄

A.缺死亡病例討論記錄B.死亡病例討論記錄內(nèi)容不規(guī)范C.其他缺陷 _______________D. 死亡討論未在患者死亡1周內(nèi)完成E.無(wú)上述缺陷

9.病程記錄---9.1.基本書(shū)寫原則及病情記錄

A.缺病程記錄或缺頁(yè)B.不合理復(fù)制病歷，包括:首程病例特點(diǎn)與入院記錄現(xiàn)病史等完全相同;首程診斷依據(jù)重復(fù)病例特點(diǎn);同科同種疾病診斷依據(jù)及鑒別診斷完全相同;2次以上病程完全相同（病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)二十五）C.未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)書(shū)寫病程記錄D.未及時(shí)記錄病情變化E.未及時(shí)記錄檢查結(jié)果F.病情及檢查結(jié)果無(wú)分析、判斷、處理的記錄G.輔助檢查檢驗(yàn)結(jié)果代替病情記錄H.病程記錄間隔時(shí)間不符合規(guī)范要求I.拷貝問(wèn)題J.其他缺陷K.無(wú)上述缺陷

9.2.分析診治思路

A.對(duì)患者病情變化無(wú)分析B.觀察記錄無(wú)針對(duì)性C.對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)及危急值無(wú)分析及處理措施等D.診斷無(wú)依據(jù)E.診療措施無(wú)理由F.其他缺陷G.無(wú)上述缺陷

9.3.首次病程記錄9.3.1病例特點(diǎn)[多選題] *

A.拷貝/照搬入院記錄現(xiàn)病史B.拷貝體檢及輔助檢查C.未歸納提煉，條理不清D.拷貝問(wèn)題E.其他缺陷F.無(wú)上述缺陷

9.3.2擬診討論 [

A.無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷B.分析討論不夠、鑒別診斷不夠、鑒別診斷證據(jù)不足C.擬診討論部分重復(fù)病例特點(diǎn)D.同科同種疾病擬診討論內(nèi)容完全相同E.拷貝問(wèn)題F其他缺陷 ______________G.無(wú)上述缺陷

9.3.3診療計(jì)劃 [

A.診療計(jì)劃套話空話B.診療計(jì)劃缺乏針對(duì)性C.診療計(jì)劃不具體D.拷貝問(wèn)題E.其他缺陷 ______________F.無(wú)上述缺陷

9.4上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄

A.未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)B.無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷C.查房無(wú)內(nèi)容描述、無(wú)意見(jiàn)（有陽(yáng)性結(jié)果無(wú)相應(yīng)處理意見(jiàn)，特殊治療、重要檢查及用藥無(wú)記錄等）D.48小時(shí)內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄E.無(wú)診療方案F.缺上級(jí)醫(yī)師簽名G.其他缺陷H.無(wú)上述缺陷

9.5日常病程記錄

A.缺有創(chuàng)診療操作記錄B.缺階段小結(jié)C.缺轉(zhuǎn)出記錄、缺轉(zhuǎn)入記錄D.轉(zhuǎn)入記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成E.缺交班記錄，缺接班記錄F.接班記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成G.缺輸血記錄及輸血后療效評(píng)價(jià)H.病程記錄時(shí)間錯(cuò)誤I.缺簽名J.缺危急值處理記錄，未落實(shí)危急值復(fù)查K.院感無(wú)分析L.病歷錯(cuò)別字M.解剖部位有誤（如左右、上下、手和足等病歷記錄和實(shí)際有誤）N.其它缺陷或問(wèn)題描述O.主治醫(yī)師日常查房無(wú)內(nèi)容、無(wú)分析、無(wú)處理意見(jiàn)或其它缺陷P.副主任以上醫(yī)師查房無(wú)分析及指導(dǎo)診療的意見(jiàn)Q.對(duì)確診困難或療效不確切的病例無(wú)分析、內(nèi)容簡(jiǎn)單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷R.病情有惡化趨勢(shì)未觀察到并做相關(guān)記錄S.查房記錄間隔時(shí)間不符合規(guī)范要求T.其他缺陷 _______________U.無(wú)上述缺陷

10.會(huì)診記錄

A.有會(huì)診醫(yī)囑缺會(huì)診單B.有會(huì)診記錄無(wú)會(huì)診醫(yī)囑C.會(huì)診單缺申請(qǐng)醫(yī)生簽名D.會(huì)診單缺會(huì)診醫(yī)生簽名未在申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成E.病程記錄中缺反映會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況，未增加相關(guān)診斷F.會(huì)診邀請(qǐng)時(shí)間和會(huì)診時(shí)間未記錄G.會(huì)診時(shí)間不符合要求H.其它缺陷或問(wèn)題描述I.無(wú)上述缺陷

11.患者搶救記錄及時(shí)完成率（病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)十八）

A.缺搶救記錄B.搶救記錄未在6小時(shí)內(nèi)完成C.搶救記錄書(shū)寫內(nèi)涵不規(guī)范D.無(wú)搶救醫(yī)囑及未在首頁(yè)填寫搶救次數(shù)E.其它缺陷或問(wèn)題描述F.未搶救，無(wú)需書(shū)寫搶救記錄G.無(wú)上述缺陷

12.圍手術(shù)期記錄----12.1.缺手術(shù)相關(guān)記錄

A.術(shù)前討論結(jié)論（除搶救生命為目的手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，術(shù)者必須參加）B.手術(shù)記錄C.麻醉記錄D.手術(shù)安全核查表E.手術(shù)同意書(shū)F.麻醉同意書(shū)G.術(shù)前小結(jié)H.手術(shù)醫(yī)囑I.其它缺陷或問(wèn)題描述J.無(wú)上述缺陷K.無(wú)手術(shù)

12.2缺醫(yī)生簽名

A.手術(shù)同意書(shū)B.麻醉同意書(shū)C.術(shù)前討論結(jié)論D.手術(shù)記錄（必須術(shù)者簽名）E.麻醉記錄F.手術(shù)安全核查單G.其它缺陷或問(wèn)題描述H.無(wú)上述缺陷I.無(wú)手術(shù)

12.3.缺患方簽名

A.手術(shù)同意書(shū)B.麻醉同意書(shū)C.無(wú)上述缺陷D.無(wú)手術(shù)

12.4.術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備 [多選題] *

A.術(shù)前主刀查看病人的記錄B.未完成術(shù)前常規(guī)檢驗(yàn)（肝功、腎功、出凝血時(shí)間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型）C.未完成術(shù)前常規(guī)檢驗(yàn)（心電圖、胸片等）D.手術(shù)醫(yī)囑不規(guī)范E.其他缺陷F.無(wú)上述缺陷

12.5.術(shù)前小結(jié)、討論記錄:

A.討論時(shí)間晚于手術(shù)時(shí)間B.記錄時(shí)間早于討論時(shí)間C.擬施手術(shù)時(shí)間有誤D.術(shù)前小結(jié)有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)E.術(shù)前討論有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等內(nèi)容缺陷F.術(shù)前討論手術(shù)指征不明確G.其他缺陷H.無(wú)上述缺陷

12.6.四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論記錄

A.四級(jí)手術(shù)無(wú)多學(xué)科討論B.四級(jí)手術(shù)多學(xué)科討論記錄不規(guī)范C.其他缺陷 _______________D.無(wú)上述缺陷

12.7.麻醉記錄

A.無(wú)麻醉記錄單B.未記錄麻醉監(jiān)測(cè)內(nèi)容、麻醉中的病情變化和處理措施C.其他缺陷 _________________D.麻醉記錄缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范E.無(wú)上述缺陷

12.8.術(shù)后記錄

A.缺術(shù)后當(dāng)天或術(shù)后三天病程記錄B.未詳細(xì)記錄患者術(shù)后病情變化、生命體征等C.未詳細(xì)記錄與手術(shù)相關(guān)重點(diǎn)觀察內(nèi)容及處理情況D.其他缺陷 _________________E.無(wú)上述缺陷

12.9.圍手術(shù)期記錄一致性問(wèn)題及其他

A.手術(shù)名稱未在手術(shù)經(jīng)過(guò)中體現(xiàn)B.手術(shù)名稱與手術(shù)經(jīng)過(guò)描述矛盾C.手術(shù)經(jīng)過(guò)前后矛盾D.手術(shù)記錄的手術(shù)時(shí)間與安全核查表不一致E.手術(shù)記錄非術(shù)者或一助書(shū)寫F.手術(shù)記錄缺陷（手術(shù)記錄首頁(yè)主刀醫(yī)生未寫在前面，麻醉方式、手術(shù)時(shí)間填寫有誤等）G.手術(shù)安全核查表缺陷（安全核查表內(nèi)容不完整）H.缺術(shù)前查房記錄I.缺簽名J.無(wú)手術(shù)記錄單K.無(wú)手術(shù)L.手術(shù)記錄缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)M.手術(shù)記錄內(nèi)容不規(guī)范其他缺陷

12.10手術(shù)相關(guān)記錄完整 (病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)十四) 多選題]

A.手術(shù)相關(guān)記錄完整B.手術(shù)相關(guān)記錄不完整C.無(wú)手術(shù)

13.知情同意----13.1缺知情同意書(shū)

A.有創(chuàng)診療操作B.胃鏡、腸鏡、膠囊內(nèi)鏡檢查C.鼻咽鏡D.支氣管鏡檢查E.血透F.化療G.病危（重）告知書(shū)H.尸解I.授權(quán)委托書(shū)J.一般通用知情同意書(shū)（含貴重檢查、治療、藥品、耗材等簽名的那張）K.無(wú)上述缺陷

13.2同意書(shū)簽署不規(guī)范

A.缺醫(yī)生簽名B.缺患者或家屬有效簽名（或授權(quán)委托書(shū)無(wú)效）C.未勾選風(fēng)險(xiǎn)告知項(xiàng)D.患者未簽署同意與否意見(jiàn)E.未寫明簽署日期F.有空項(xiàng)（眉欄未填、患者信息未填、診斷未填等）G.貴重檢查未簽名H.其他缺陷I.病案管理質(zhì)量指標(biāo)二十六:規(guī)范簽署知情同意書(shū)

14.輔助檢查

A.缺檢查報(bào)告單，如:心電圖、支氣管鏡、肺功能檢查、超聲報(bào)告、喉鏡、耳內(nèi)鏡、鼻內(nèi)鏡等B.檢查報(bào)告缺醫(yī)生簽名C.其他缺陷D.無(wú)上述缺陷

15.國(guó)家病案管理質(zhì)控指標(biāo)---

15.1.指標(biāo)8:CT/MRI檢查記錄不符合

A.缺醫(yī)囑B.缺報(bào)告單C.檢查結(jié)果未在病程中記錄D.檢查結(jié)果在病程中無(wú)分析E.無(wú)上述缺陷F.無(wú)做CT/MRI檢查

15.2.指標(biāo)9.病理檢查不符合

A.缺報(bào)告單B.取材情況未在手術(shù)記錄中描述C.病理結(jié)果未在病程中記錄D.無(wú)上述缺陷E.無(wú)做病理檢查

15.3.指標(biāo)10.細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果檢查記錄不符合

A.缺醫(yī)囑B.缺報(bào)告單C.培養(yǎng)結(jié)果未在病程中記錄D.培養(yǎng)結(jié)果未在病程中分析E.無(wú)上述缺陷F.無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)

15.4.指標(biāo)11:抗菌藥物使用記錄符合率

A.缺醫(yī)囑B.病程記錄中未記錄分析C.無(wú)病原學(xué)依據(jù)D.此病歷未使用抗菌藥物無(wú)上述缺陷E.其他 _______________F.無(wú)上述缺陷

15.5.指標(biāo)12:惡性腫瘤化療記錄符合率

A.缺醫(yī)囑B.化療情況未在病程中記錄C.未做化療D.病程記錄不規(guī)范E.其他 _____________F.無(wú)上述缺陷

15.6.指標(biāo)15:植入物記錄符合率

A.條形碼缺失或不全B.植入物種類和數(shù)量等情況在手術(shù)記錄或病程記錄中無(wú)記錄C.無(wú)植入物D.其他 ________________E..無(wú)上述缺陷

15.7.指標(biāo)16.臨床用血相關(guān)記錄符合率

A.缺輸血知情同意書(shū)或不規(guī)范B.缺輸血醫(yī)囑或醫(yī)囑不符合C.缺輸血記錄單D.陷輸血當(dāng)天無(wú)病程記錄或記錄不符合E.未輸血F.無(wú)輸血效果評(píng)價(jià)G.其他 ________________H.無(wú)上述缺陷

16.核心制度落實(shí)情況

A.搶救記錄缺陷B.交、接班記錄缺陷C.轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)缺陷D.輸血知情同意書(shū)缺陷E.手術(shù)安全核查表F.其他 _______________G.無(wú)上述缺陷

17.其他病歷書(shū)寫問(wèn)題

A.有（若有，請(qǐng)?jiān)诳崭裉幪顚懢唧w缺陷內(nèi)容）B.無(wú)

18.病歷等級(jí)

A.甲（指標(biāo)27:甲級(jí)病歷）B.乙C.丙

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