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社區(qū)簽約糖尿病患者護(hù)理效果調(diào)查

第一部分：基本信息

1. 您的性別：

A.男B.女

2. 您的年齡：

A.35歲以下B.35-50歲C.51-65歲D.66-75歲E.76歲及以上

3. 您的文化程度：

A.小學(xué)及以下B.初中C.高中/中專(zhuān)D.大專(zhuān)/本科及以上

4. 您的居住情況：

A.獨(dú)居B.與配偶同住c.與子女同住D.其他(如養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等)

5. 您的醫(yī)療費(fèi)用支付方式：

A.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保B.城鎮(zhèn)居民醫(yī)保C.新型農(nóng)村合作醫(yī)療D.商業(yè)保險(xiǎn)E.自費(fèi)

6. 您確診糖尿病的年限：

A.1年以?xún)?nèi)B.1-5年C.6-10年D.10年以上

7. 您目前主要的治療方式：

A.僅生活方式干預(yù)(飲食+運(yùn)動(dòng))B.口服降糖藥C.使用胰島素D.口服藥+胰島素聯(lián)合治療

8. 您是否已經(jīng)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行了“家庭醫(yī)生簽約”

已簽約未簽約

9. 您最近一個(gè)月測(cè)量的空腹血糖大約是:

A.4.4-7.0mmol/L (理想范圍)B. 7.1-10.0 mmol/LC.大于10.0mmol/LD.不清楚/很久沒(méi)測(cè)

10. 除了糖尿病，您是否還患有以下疾病？

A.高血壓B.高血脂C.冠心病/腦血管疾病D.腎臟疾病E.糖尿病足/眼部病變F.無(wú)其他并發(fā)癥G.其他

11. 您最近一個(gè)月測(cè)量的空腹血糖大約是:

A.4.4-7.0mmol/L (理想范圍)B. 7.1-10.0 mmol/LC.大于10.0mmol/LD.不清楚/很久沒(méi)測(cè)

12. 除了糖尿病，您是否還患有以下疾?。?/legend>

A.高血壓B.高血脂C.冠心病/腦血管疾病D.腎臟疾病E.糖尿病足/眼部病變F.無(wú)其他并發(fā)癥G.其他

13. 在過(guò)去一周，進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)的頻率是？

A.每天測(cè)B.每周測(cè)幾次(3次以上)C.每周測(cè)1-2次D.感覺(jué)不舒服時(shí)才測(cè)E.基本不測(cè)

14. 您對(duì)目前社區(qū)提供的糖病管理服務(wù)滿意嗎？

A.非常滿意B.比較滿意C.一般D.不太滿意E.非常不滿意

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