肺癌患者院外治療依從性評估量表

您好！這是一份用于評估肺癌患者院外治療依從性的調(diào)查問卷。本問卷旨在了解您在院外治療過程中對治療相關(guān)行為的執(zhí)行情況。您的回答對我們的研究非常重要，請根據(jù)您的實際情況如實作答。本問卷采用匿名方式進行，所有數(shù)據(jù)僅用于研究分析，我們將嚴格保密您的個人信息。感謝您的支持與合作！
1. 您的性別
2. 您的年齡
請選擇
3. 您的文化程度
4. 您的居住地
5. 您的婚姻狀況
6. 您被確診為肺癌至今已有多長時間
7. 您當前的主要治療方式
8. 您是否合并慢性病
9. 您是否正在接受抗腫瘤藥物治療
10. 您出院后是否獲得醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)提供的持續(xù)隨訪支持
用藥管理
11. 請根據(jù)您過去一個月的實際情況，對以下用藥行為的執(zhí)行情況進行評價（1=從不，2=偶爾，3=有時，4=經(jīng)常，5=總是）
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
按照醫(yī)生規(guī)定的劑量服用藥物
按照醫(yī)生規(guī)定的時間服用藥物
不自行增減藥物劑量
不自行停藥
即使感覺癥狀好轉(zhuǎn)也堅持服藥
將藥物不良反應(yīng)及時告知醫(yī)生
復(fù)查隨訪
12. 請根據(jù)您過去一個月的實際情況，對以下復(fù)查隨訪行為的執(zhí)行情況進行評價（1=從不，2=偶爾，3=有時，4=經(jīng)常，5=總是）
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
按照醫(yī)生建議的時間進行復(fù)查
主動與醫(yī)生溝通病情變化
攜帶完整的病歷資料去復(fù)查
按時完成各項檢查項目
復(fù)查后及時向醫(yī)生咨詢檢查結(jié)果
飲食與營養(yǎng)管理
13. 請根據(jù)您過去一個月的實際情況，對以下飲食與營養(yǎng)管理行為的執(zhí)行情況進行評價（1=從不，2=偶爾，3=有時，4=經(jīng)常，5=總是）
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
保證每日足夠的熱量攝入
攝入富含蛋白質(zhì)的食物（如魚、肉、蛋、奶等）
多吃新鮮蔬菜水果
減少高脂肪、高糖、高鹽食物的攝入
戒煙限酒
生活方式管理
14. 請根據(jù)您過去一個月的實際情況，對以下生活方式管理行為的執(zhí)行情況進行評價（1=從不，2=偶爾，3=有時，4=經(jīng)常，5=總是）
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
保持規(guī)律的作息時間
進行適當?shù)捏w育鍛煉（如散步、太極等）
保持良好的心態(tài)，積極應(yīng)對疾病
避免過度勞累
注意個人衛(wèi)生，預(yù)防感染
癥狀應(yīng)對與自我管理
15. 請根據(jù)您過去一個月的實際情況，對以下癥狀應(yīng)對與自我管理行為的執(zhí)行情況進行評價（1=從不，2=偶爾，3=有時，4=經(jīng)常，5=總是）
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
能夠識別常見的治療相關(guān)不良反應(yīng)
出現(xiàn)不適癥狀時及時采取自我護理措施
記錄癥狀變化情況
癥狀加重時及時就醫(yī)或聯(lián)系醫(yī)生
學習疾病相關(guān)的自我管理知識
16.
社會支持評定（請根據(jù)感受打分16-18）評分說明：非常符合=4分，比較符合=3分，不太符合=2分，完全不符合=1分
家人能理解、關(guān)心并支持我的治療：
17. 遇到困難時能得到家人/朋友的幫助：
18.  我能感受到來自家庭/社會的情感支持：
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