精神科住院患者生活質(zhì)量
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1. 您的年齡
0-20
21-40
41-60
61-80
81-
2. 1. 您在病房已經(jīng)住院多長時(shí)間了?(填空題:請?zhí)顚懢唧w天數(shù)/月數(shù))
3. 2.?您最近整體感覺自己的生活質(zhì)量怎么樣?請?jiān)?-10分之間打分(單選題
0分、
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10分)
4. 3.?最近這段時(shí)間,您對自己的生活滿意嗎?(單選題:
非常滿意、
比較滿意、
一般、
不太滿意、
非常不滿意)
5. 4.?哪些事情讓您覺得生活還不錯(cuò)?哪些讓您覺得不太好?(填空題)
6. 5.?最近您的睡眠、食欲、體力情況如何?(單選題:
非常好
、較好
、一般、
較差、
非常差)
7. 6.?身體上有沒有不舒服的情況,是否影響您的日?;顒?dòng)?(單選題:
無不適,
輕微不適
中度不適
重度不適
8. 7.?現(xiàn)在的治療/藥物對您的日常生活影響大嗎?(單選題
完全沒有影響
影響較小、
一般、
影響較大、
影響非常大)
9. 8.?最近您的情緒大多是怎樣的?是否穩(wěn)定?(單選題:
非常穩(wěn)定,
比較穩(wěn)定
一般,
不太穩(wěn)定,
極不穩(wěn)定
10. 9.?您是否經(jīng)常感到焦慮、低落、煩躁或空虛?(單選題:
從未有
偶爾有、
有時(shí)有、
經(jīng)常有、
總是有
11. 10.?您覺得自己能控制住情緒嗎?(單選題:
完全能控制、
基本能控制
、一般、
不太能控制、
完全不能控制)
12. 11.?有沒有什么事會讓您覺得特別有壓力?(填空題)
13. 12.?住院這段時(shí)間,您每天能做些什么事?(填空題)
14. 13.?您希望出院后能恢復(fù)哪些日?;顒?dòng)?(填空題)
15. 14.?家人、朋友對您怎么樣?您感覺被支持嗎?(單選題:
非常支持,
比較支持,
一般
不太支持,
完全不支持
16. 15.?您和身邊人相處順暢嗎?有沒有矛盾?(單選題:
非常順暢
,無矛盾、
比較順暢,
偶爾小矛盾、
時(shí)有矛盾、
經(jīng)常有矛盾
17. 16.?您更愿意和別人交流,還是更想一個(gè)人待著?(單選題:
非常愿意交流、
比較愿意交流、
無所謂、
只想獨(dú)處,
18. 17.?您覺得自己現(xiàn)在對自己、對別人還有用嗎?(單選題:
非常有用,
比較有用
一般、
不太有用、
完全沒用)
19. 18.?有沒有什么事能讓您覺得有成就感、有盼頭?(填空題)
20. 19.?您對未來有什么小期待或小目標(biāo)嗎?(填空題)
21. 20.?您在病房里住得習(xí)慣嗎?(單選題:
非常習(xí)慣、
比較習(xí)慣、
一般、
不太習(xí)慣、
非常不習(xí)慣)
22. 21.?病房的環(huán)境、作息、活動(dòng)對您影響大嗎?(單選題:
完全沒有影響、
影響較小
、一般、
影響較大、
影響非常大)
23. 22.?這里有什么讓您覺得舒服/不舒服的地方?(填空題)
24. 23.?綜合來看,您覺得現(xiàn)在最影響您生活質(zhì)量的是什么?(填空題)
25. 24.?您最希望改善的是哪一方面?(填空題)
26. 25.?最近有沒有覺得活著沒意義、不想繼續(xù)的想法?(單選題:
從未有、
偶爾有、
有時(shí)有
經(jīng)常有、
總是有)
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