卵巢功能減退問卷調(diào)查

1. 一、基本信息與遺傳背景
2. 1. 您的年齡：__________ 周歲
3. 2. 身高：__________ cm 體重：__________ kg BMI：__________
4. 3. 婚姻狀況：
5. 4. 目前生育計劃：
6. 5. 生育史：□未生育 □已生育______胎
7. 6. 流產(chǎn)/清宮/引產(chǎn)史：□無 □有______次
8. 7. 直系親屬（母親/姐妹）是否≤45歲早絕經(jīng)或卵巢早衰：
9. 8. 家族是否有甲狀腺疾病、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫?。?/legend>
10. 二、月經(jīng)與卵巢功能核心癥狀
11. 1. 初次月經(jīng)來潮年齡：__________ 周歲
12. 2. 近3個月月經(jīng)周期（本次第一天至下次第一天）：
13. 3. 每次月經(jīng)持續(xù)天數(shù)：__________ 天
14. 4. 近半年月經(jīng)量情況：
15. 5. 近一年月經(jīng)異常變化（可多選）：
16. 6. 痛經(jīng)程度：
17. 7. 是否出現(xiàn)類更年期不適癥狀（可多選）：
18. 1. 您是否做過以下卵巢功能相關(guān)檢查（可多選）：
19. 2. 檢查結(jié)果提示異常情況（可多選）：
20. 1. 是否做過以下盆腔/婦科手術(shù)（可多選）：
21. 2. 是否患有以下婦科或內(nèi)分泌疾?。啥噙x）：
22. 3. 是否接受過放化療、核醫(yī)學(xué)等治療：
23. 五、用藥與保健品使用情況
24. 1. 近一年用藥情況（可多選）：
25. 2. 近一年保健品使用情況（可多選）：
26. 6.1 作息與睡眠
27. 1. 日常入睡時間：
28. 2. 每日平均睡眠時長：
29. 3. 睡眠質(zhì)量：
30. 4. 是否長期熬夜、倒班、晝夜顛倒：
31. 6.2 飲食與體重管理
32. 1. 日常飲食結(jié)構(gòu)：□均衡規(guī)律 □高糖高油、外賣為主 □長期節(jié)食減肥
33. 2. 近一年是否過度節(jié)食/快速減重（1個月減重＞5kg）：
34. 3. 每日飲水量：
35. 4. 是否頻繁飲用奶茶、咖啡、濃茶、冰鎮(zhèn)飲品：
36. 6.3 運動與體態(tài)
37. 1. 運動頻率：
38. 2. 運動強度：
39. □高強度（專業(yè)訓(xùn)練、馬拉松、大重量力量訓(xùn)練）
40. 3. 每日久坐時長：
41. 4. 是否長期穿緊身褲、塑身衣、高腰緊身衣物：
42. 6.4 煙酒與成癮物質(zhì)
43. 1. 吸煙情況：
44. 2. 二手煙/三手煙暴露：
45. 3. 飲酒情況：
46. 4. 是否接觸毒品、成癮性物質(zhì)：
47. 6.5 情緒與精神壓力
48. 1. 近一年精神壓力程度：
49. 2. 壓力來源（可多選）：□工作壓力 □家庭壓力 □情感壓力 □經(jīng)濟壓力
50. 3. 是否長期處于焦慮、抑郁、情緒壓抑、過度勞累狀態(tài)：
51. 七、環(huán)境暴露與化學(xué)物質(zhì)接觸
52. 1. 塑料用品使用習(xí)慣：□極少使用塑料制品 □常用塑料杯裝熱水/熱茶
53. 2. 居住/工作環(huán)境：□無裝修污染 □新裝修/新家具（≤1年）
54. 3. 是否長期接觸農(nóng)藥、化肥、油漆、膠水、化學(xué)溶劑、重金屬：
55. 4. 美發(fā)產(chǎn)品使用：
56. 5. 化妝品洗護用品：
57. 6. 是否長期處于噪音、強光、大功率輻射環(huán)境：
58. 7. 是否長期腹部受涼、宮寒、手腳冰涼：
59. 八、其他補充信息
60. 1. 您是否有反復(fù)婦科炎癥感染情況：
61. 2. 您認(rèn)為還有哪些生活、健康或環(huán)境因素，可能影響您的卵巢功能：
62. 3. 您本次希望重點評估的方向（可多選）：
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