兒科患者主要照顧者治療依從性的現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析

尊敬的家長，您好！本問卷旨在調(diào)查患兒用藥依從性及相關(guān)影響因素，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴格保密個人信息，請您根據(jù)實際情況如實填寫，感謝您的配合！
一、患兒基本信息
1. 患兒年齡：___歲___月
2. 患兒性別：
3. 主要診斷
4. 病程時長
二、您的基本信息
5. 您與患兒的關(guān)系
6. 您的年齡
7. 您的教育水平
8. 您的職業(yè)
三、家庭基本情況
9. 家庭結(jié)構(gòu)
10. 家庭月總收入
四、治療相關(guān)因素

治療方案復(fù)雜性評分
以下評分說明：根據(jù)患兒實際用藥情況計分，總分越高代表方案越復(fù)雜
11. 每日用藥次數(shù)
12. 用藥劑型種類
13. 是否需要特殊服用方式（空腹、餐中、嚼服、兌水等）
14. 是否同時使用≥3種藥物
醫(yī)患溝通情況（Likert1～5分）
15. 請打分：1=非常不滿意，2=不滿意，3=一般，4=滿意，5=非常滿意
  • 非常不滿意
  • 不滿意
  • 一般
  • 滿意
  • 非常滿意
醫(yī)護人員對用藥方法、劑量解釋的清晰程度
醫(yī)護人員對藥物作用、副作用告知的充分程度
對整體醫(yī)護溝通及健康指導(dǎo)的滿意度
醫(yī)療服務(wù)可及性
16. 平均每次就診候診時間
17. 取藥便利性
18. 就醫(yī)交通便利程度
醫(yī)療負擔(dān)與誤工情況
19. 患兒每月醫(yī)療支出占家庭總支出比例
20. 因照顧患兒每月誤工天數(shù)
21. 因用藥產(chǎn)生的經(jīng)濟壓力
五、用藥依從性量表（MMAS-8 中文版）
 原量表由Donald E. Morisky博士團隊于2008年在MMAS-4基礎(chǔ)上修訂開發(fā)
22. 請根據(jù)患兒過去1個月實際服藥情況選擇
  • 是
  • 否
您是否偶爾忘記給患兒服藥？
您是否有時不注意，未按時給患兒服藥？
當(dāng)患兒癥狀好轉(zhuǎn)時，您是否曾自行減少藥量或停藥？
當(dāng)患兒癥狀加重時，您是否曾自行停藥或換藥？
您是否覺得堅持按醫(yī)囑用藥有些困難？
患兒是否因藥物副作用而停藥或減量？
您是否存在漏服后自行決定補服或不補服的情況？
23. 總體而言，您能嚴格按照醫(yī)囑給患兒用藥嗎？
六、用藥依從性視覺模擬評分（VAS）
主要由Deschamps等人(2008)開發(fā)
24. 請在橫線上標記患兒實際依從程度
完全未按醫(yī)囑(0)
完全按醫(yī)囑(100)
七、家庭關(guān)懷度指數(shù)（APGAR量表）
該量表由美國學(xué)者Smilkstein等人于1978年編制，核心通過5個維度（Adaptation適應(yīng)、Partnership合作、Growth成長、Affection情感、Resolve親密）評估家庭系統(tǒng)的功能運作質(zhì)量
25. 經(jīng)常=3分，有時=2分，幾乎很少=1分
  • 幾乎很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
當(dāng)我遇到困難時，能從家人那里得到情感支持
家人愿意和我討論、分擔(dān)照顧患兒的壓力
家人對我照顧患兒的辛苦表示理解和支持
當(dāng)我做決定時，家人會給予幫助和鼓勵
我對目前家庭的相處狀態(tài)感到滿意
八、社會支持評定量表（SSRS）
由肖水源教授于1986年編制，通過客觀支持（如實際幫助、社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)）、主觀支持（如情感支持、他人尊重）、對支持的利用度（如主動尋求幫助、參與社交）3個核心維度（共10個條目），量化個體獲得的社會支持水平
26. 您有可以傾訴心事、尋求幫助的親密朋友/親屬
27. 遇到困難時，能得到親友實際幫助（經(jīng)濟/照顧/陪伴）
28. 您能感受到來自家庭、親友、社區(qū)的支持
29. 您參與親友聚會、社區(qū)活動等社交情況
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