乳腺癌術(shù)后化療患者一般資料調(diào)查量表

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一、社會人口學(xué)資料
1. 1. 年齡：______周歲
2. 2. 婚姻狀況：
3. 3. 居住狀況：
4. 4. 受教育程度：
5. 5. 職業(yè)狀況：
6. 6. 家庭人均月收入：
7. 7. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式：
二、疾病相關(guān)資料
8. 8. 是否合并其他慢性病（如高血壓、糖尿病等）：
9. 9. 乳腺癌家族史（指一級親屬，如母親、姐妹、女兒）：
10. 10. 腫瘤分期（請根據(jù)醫(yī)生診斷填寫）：
11. 11. 術(shù)后時(shí)長：
12. 12. 是否接受保乳手術(shù)：
13. 13. 目前的化療周期：
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