患者一般情況調(diào)查問卷

您好！這份問卷旨在了解您的基本健康相關(guān)信息，以便我們更好地為您提供醫(yī)療服務(wù)。請您根據(jù)實際情況填寫，所有信息我們將嚴格保密。感謝您的配合！
1. 您的姓名：
2. 聯(lián)系方式
3. 年齡
4. 出生日期
5. 婚否
6. 民族
7. 教育程度
8. 職業(yè)
9. 初潮年齡
10. 月經(jīng)周期
11. 月經(jīng)經(jīng)期
12. 是否痛經(jīng)
13. 經(jīng)量情況
14. 經(jīng)前乳脹
15. 經(jīng)中期透明白帶
16. 末次月經(jīng)時間
17. 結(jié)婚年齡
18. 孕次
19. 產(chǎn)次
20. 流產(chǎn)次數(shù)
21. 流產(chǎn)方式
22. 人流是否麻醉
23. 是否有宮外孕史
24. 宮外孕治療方式
25. 避孕措施
26. 主訴
27. 病程：___年___月
28. 既往史
29. 其他既往史
30. 手術(shù)史
31. 手術(shù)史詳情
32. 家族史
33. 其他家族史
34. 藥物過敏史
35. 過敏藥物名稱
36. 中醫(yī)治療史
37. 西醫(yī)治療史
38. 若有中西醫(yī)治療史，請詳細說明
39. 中醫(yī)診斷
40. 西醫(yī)診斷
41. 請根據(jù)您的實際情況，對以下癥狀的嚴重程度進行評分
  • 無（0分）
  • 輕度（1分）
  • 中度（2分）
  • 重度（3分）
腰膝酸軟
頭暈耳鳴
畏寒肢冷
小便清長
大便溏薄
肢倦神疲
喉間多痰
食少納呆
帶下量多
42. 月經(jīng)周期情況
43. 經(jīng)量情況
44. 您的月經(jīng)顏色
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