吞咽障礙患者飲食照護與滿意度調查問卷

尊敬的患者/家屬：
您好！為優(yōu)化吞咽障礙患者的飲食照護方案，提升照護質量與患者生活質量，我們開展本次問卷調查。問卷僅用于臨床研究，所有信息嚴格保密，請您根據(jù)實際情況如實填寫。感謝您的配合！
一、基本信息
1. 您的姓名：
2. 您的性別：
3. 您的年齡：
4. 疾病診斷（如腦卒中、帕金森病等）
二、誤吸發(fā)生情況（近一周）

（0=沒問題；1=輕微問題；2=中度問題；

3=重度問題；4=極重度問題）
5. 我吞咽時感到疼痛
6. 我吞咽固體食物有困難
7. 我吞咽液體有問題
8. 食物粘在我的咽喉部
9. 我吞咽時會發(fā)生咳嗽
10. 我進食時擔心發(fā)生嗆咳
11. 我進食時感到費力
12. 因為吞咽困難，我進食量減少
13. 因為吞咽困難，我的體重下降
14. 吞咽問題影響我外出就餐或社交
三、飲食相關腹瀉情況（近一周）
15. 您是否因進食（包括經(jīng)口進食、管飼進食）出現(xiàn)腹瀉
16. 若發(fā)生腹瀉，每日次數(shù)
17. 腹瀉是否影響您的日?；顒?睡眠？
四、家屬照護技能掌握程度進行評分（該模塊由家屬填寫）
請您按照以下照護技能的掌握程度進行評分
（1=完全不會；2=基本會；3=熟練掌握）
18. 識別誤吸先兆（如嗆咳、面色改變）
19. 正確擺放進食體位（如半坐臥位）
20. 選擇合適的食物性狀（如糊狀、泥狀）
21. 控制進食速度與一口量
22. 發(fā)生誤吸時的應急處理（如拍背、海姆立克法）
23. 觀察患者進食后的反應（如腹脹、腹瀉）
24. 對于患者的吞咽障礙級別，你清楚嗎？
25. 您清楚患者日常的飲食調配和制作嗎？
五、患者對飲食的滿意度
請您對當前飲食方案與照護服務進行評分
（1=很不滿意；2=不滿意；3=一般；4=滿意；5=很滿意）
26. 食物口感與適口性
27. 食物種類與營養(yǎng)均衡性
28. 進食過程的安全性（如無嗆咳、窒息）
29. 照護人員的飲食指導與幫助
30. 整體飲食體驗
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