2026春季學期南寧市三美學校初一年級學生心理健康狀況調(diào)研問卷（家長填寫）

尊敬的家長：
       您好！
       為了解我校學生的心理健康狀況，更好地幫助孩子平穩(wěn)、順利地度過初中學習生活，我校將對全校學生開展心理狀況調(diào)研。 煩請您如實填寫問卷內(nèi)容，我們會對問卷信息嚴格保密。非常感謝您的支持與配合！
  （此問卷由家長填寫，請勿讓學生填寫）
                                                                                                                             南寧市三美學校                                                       2026年3月
                                                                                                                                           
1.孩子的姓名 
2.孩子的性別 
3.孩子所在班級 
4.您是否自愿參加調(diào)研？
5.您的孩子是否為留守兒童？

留守兒童是指父母雙方外出務(wù)工或一方外出務(wù)工另一方無監(jiān)護能力、不滿十六周歲的未成年人。

6.您的家庭結(jié)構(gòu)是否屬于家庭不完整？
家庭不完整指因配偶一方或雙方死亡、遺棄、婚變、分居、離婚、離家不歸或者失蹤而造成的殘缺不全的家庭的情況
7.您和孩子的親子關(guān)系如何? 
8.您的孩子是否曾經(jīng)被醫(yī)院診斷為心理疾??？（以醫(yī)院開的證明為依據(jù)）
 8.醫(yī)院的診斷是（以醫(yī)院開的證明為依據(jù)）
9.近期，您的孩子是否出現(xiàn)嚴重的自傷、自殘行為？ 
10.近期，您的孩子是否出現(xiàn)嚴重的暴力行為？

暴力行為是以人身、財產(chǎn)為侵害目標，采取暴力手段，對被害人的身心健康和生命財產(chǎn)安全造成極大的損害，直接危及人的生命、健康與自由的一種行為。

11.您的孩子是否曾遭受家庭暴力？

家庭暴力是指發(fā)生在家庭成員之間的，以毆打、捆綁、禁閉、殘害或者其它手段對家庭成員從身體、精神、性等方面進行傷害和摧殘的行為。

12.近期，您的孩子是否有自殺傾向或者行為？
13.出現(xiàn)過自殺傾向或自殘行為后，是否干預(yù)成功或者轉(zhuǎn)介成功？
注:孩子如有異常表現(xiàn)，請家長多留意，務(wù)必及時與學校班主任聯(lián)系，以便更好地幫助孩子！感謝您的支持與參與！

如果您需要更多的支持與幫助，以下資源可以提供支持：

1.南寧市未成年人心理健康輔導(dǎo)中心  
熱線服務(wù) 熱線電話：0771-2628005 服務(wù)時間：9:00——20:00（全年無休）
面談心理輔導(dǎo)服務(wù) 
服務(wù)時間：每周六9:00-12:00；14:00-17:00（法定節(jié)假日和補班日除外）
服務(wù)地點：南寧市青少年活動中心（五象分部）
預(yù)約方式：每周三關(guān)注微信公眾號“南寧青年圈”進行預(yù)約。
2.全國統(tǒng)一心理援助熱線 12356
3.青少年心理服務(wù)咨詢熱線 12355
4.南寧心理援助熱線 0771-3290001 
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