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慢性腎臟病患者癥狀調(diào)查問卷

1.您的姓名

2. 您的性別：

男女

3.您的年齡：

18-44歲45-59歲60-74歲75歲及以上

4.在過去7天里，您是否受到以下癥狀的困擾？

倦怠乏力皮膚瘙癢惡心嘔吐水腫泡沫尿納差失眠腹脹便秘疼痛

5.在過去7天里，您受到倦怠乏力癥狀的困擾程度如何？

正常0分：無輕度1分：稍感倦怠乏力中度2分：易疲勞，四肢乏力重度3分：四肢乏力，思睡懶言

6.在過去7天里，您受到皮膚瘙癢癥狀的困擾程度如何？

正常0分：無輕度1分：能忍受，不影響正常生活中度2分：不能忍受，有抓痕重度3分：不能忍受，抓破出血，明顯影響生活

7.在過去7天里，您受到惡心嘔吐癥狀的困擾程度如何？

正常0分：無惡心嘔吐輕度1分：輕微惡心、嘔吐，不影響進(jìn)食，嘔吐1～2次/日中度2分：明顯惡心、嘔吐，影響進(jìn)食，嘔吐3～5次/日重度3分：重度惡心、嘔吐，完全不能進(jìn)食，嘔吐＞5次/日

8.在過去7天里，您受到水腫癥狀的困擾程度如何？

正常0分：無輕度1分：晨起眼瞼浮腫或午后足腫，腫勢隱約可見中度2分：眼瞼及雙下肢浮腫，按之凹陷重度3分：水腫明顯，甚則波及全身，按之深陷不起

9.在過去7天里，您受到泡沫尿癥狀的困擾程度如何？

正常0分：無輕度1分：尿有浮泡，尿蛋白(+)中度2分：尿蛋白(++)重度3分：尿蛋白≥(+++)

10.在過去7天里，您受到納差癥狀的困擾程度如何？

正常0分：無食欲減退，食量正常輕度1分：食欲減退，食量尚未減少中度2分：食欲差，食量減少在1/3，噯氣吞酸重度3分：無食欲，食量減少在1/2以上

11.在過去7天里，您受到失眠癥狀的困擾程度如何？

正常0分：夜寐正常輕度1分：偶爾失眠，睡眠不足5h中度2分：反復(fù)失眠，睡眠3～4h重度3分：似睡似醒，睡眠不足3h，甚至徹夜不眠

12.在過去7天里，您受到腹脹癥狀的困擾程度如何？

正常0分：無腹脹，腸鳴音正常，肛門排氣、排便順暢輕度1分：微感腹脹，腸鳴音恢復(fù)但較弱、稍亢進(jìn)或正常，肛門排氣、排便順暢中度2分：腹脹明顯，腸鳴音減弱，影響進(jìn)食，肛門排氣、排便不順暢重度3分：腹脹難忍，無腸鳴音，肛門未排氣、排便

13.在過去7天里，您受到便秘癥狀的困擾程度如何？

正常0分：無便秘輕度1分：大便干結(jié)，每日一行中度2分：大便秘結(jié)，兩日一行重度3分：大便艱難，數(shù)日一行

14.在過去7天里，您受到疼痛癥狀的困擾程度如何？

正常0分：疼痛評分0分輕度1分：疼痛評分1～3分，偶有發(fā)作，隱隱作痛，不影響正常休息中度2分：疼痛評分4～6分，發(fā)作頻繁，疼痛重，影響正常休息重度3分：疼痛評分7～10分，反復(fù)發(fā)作，疼痛劇烈難以忍受

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