血液透析系列-2025-7-17 維持性血液透析患者健康管理現(xiàn)狀調(diào)查問卷

問卷中未填寫的內(nèi)容一律輸“/”。
A、問卷基本信息
1. 1、編號:______
2. 2、患者姓名:___________
3. 3、首字母:____
4. 4、參與者簽名:___________
5. 5、調(diào)查員:________
6. 6、調(diào)查醫(yī)院:______________
7. 7、調(diào)查日期:202_____年___月___日___時
8. 8、問卷輸入員姓名:______________
第1部分：一般社會人口學資料調(diào)查表
1、性別:
2、居住地:
3、透析是否有人陪伴:
4、鍛煉頻率（次/周）:
13. 4.1、鍛煉:____次/周
5、就業(yè)狀態(tài):
6、最近1年內(nèi)是否住院:
7、婚姻狀況:
8、個人月收入:（元）
9、文化程度:
10、原發(fā)病:
20. 11、透析時間: _____年____月 計____年（必填）
11.1、病程:
22. 12、年齡:_____歲（≥18歲）
12.1、年齡組:
13、職業(yè):
14、醫(yī)保類型:
15、居住情況:
16、近1年內(nèi)瘺是否閉塞:
17是否關(guān)注疾病APP、抖音等:

第2部分：A量表

1、當血液檢查的結(jié)果不理想時，我會尋找出現(xiàn)問題的原因。
2、我會針對導致血液檢查不理想的原因加以改進。
3、即使是在外飲食，我也會特意選擇低鈉、低鉀、低磷等食物。
4、我會特意選擇含鉀量較低的蔬菜、水果食用。
5、我會完成動靜脈內(nèi)瘺的護理。
6、對疾病有疑問時，會主動地詢問醫(yī)護人員、家人、朋友或其他病友。
7、當我出現(xiàn)不舒服的癥狀時，會思考是什么原因?qū)е铝诉@些癥狀。
8、我會按照醫(yī)護人員的指導，將青菜等燙過再烹調(diào)。
9、透析之前我會事先清潔穿刺部位。
10、我會控制液體的攝入，使每天體重增加不超過1公斤。
11、我會主動與護士核對透析機上的超濾量、血流速度和溫度設定值。
12、當我食用含磷較多的食物時，會酌情增加降磷的藥物。
13、會主動從書籍、健康教育單、電視或網(wǎng)絡中尋找腎臟病相關(guān)的信息。
14、透析前，會與醫(yī)護人員探討透析機上我所期望的血流速度和溫度。
15、透析前，我會與醫(yī)護人員一起決定穿刺部位。
16、當我口渴想喝水時，我仍會想辦法控制水的攝入量。
17、我能自在地與醫(yī)護人員訴說我心理上的困擾。
18、我會借助一些活動來減少透析所帶來的心理困擾。
19、透析前，我會主動告訴醫(yī)生我想要透多少供醫(yī)生參考。
20、我會尋找他人的幫助，減少透析所帶來的情緒問題。
第3部分：B量表
1、我會進食少油、少鹽、少辣椒、醬油、味精等的清淡飲食。
2、我能做到每天少量多餐。
3、少吃含磷高的食物(如奶制品、動物內(nèi)臟、全谷類、蛋類等) 。
4、少吃含鉀高的食物(如香菇、奶類、豆制品、堅果、香蕉等) 。
5、少吃含脂肪較高的食物(如油炸食品、肥肉等) 。
6、我會根據(jù)每日應攝入蛋白質(zhì)的量來調(diào)節(jié)飲食種類。
7、能聽從醫(yī)務人員對我飲食方面的建議。
8、我每日計算攝入蛋白質(zhì)、熱量及其他營養(yǎng)物質(zhì)的含量。
9、我每日計算飲水量。
10、每天都測量體重，以作為自己飲水的參考。
11、我會嚴格限制每天的液體攝入量。
12、我喝水用的杯子有容量刻度，以方便計算每日飲水量。
13、能聽從醫(yī)務人員對我飲水量的建議。
14、即使透析當天我也會嚴格控飲水量。
15、我會按時服藥。
16、我會按照醫(yī)生要求的劑量服藥。
17、我會按醫(yī)生要求的次數(shù)服藥。
18、我不會漏服藥物。
19、我只服用醫(yī)生處方開的藥物。
20、每個星期我能按醫(yī)生規(guī)定的次數(shù)去透析。
21、每個星期我能按醫(yī)生建議的透析日期去透析。
22、每次透析時，我不會要求提前下機。
23、我能按照醫(yī)生制定的透析方案進行透析。

第4部分：C量表

1、在我的家庭里，我們互相支持。
2、在家庭關(guān)系中，感到有安全感。
3、我們彼此幫助去尋求醫(yī)療服務（如幫忙掛號）。
4、我們互相幫助為了健康而做出改變。
5、在很艱難的時候，我們也保持希望。
6、在我的家庭里，我們非常信任醫(yī)護人員。
7、在工作中遇到問題時，我們家可以向他人尋求幫助。
8、需要經(jīng)濟上的幫助，我們家可以向他人借到錢。
9、在過去1年里，在負擔基本生活開銷后，可以有閑錢。
10、在過去1年里，我家的住房能滿足家庭的需要，條件不錯。

第5部分：D量表

1、如果你有麻煩時，有多少人你可以依靠他們。
2、身邊人對你所做事情的關(guān)注程度和興趣。
3、如需要同事、朋友的幫助，你有多容易得到幫助。

第6部分：E量表

1、我正在尋覓我人生的一個目的或使命。
2、我的生活有明確的目的，定好了生活的目標。
3、我正在尋找自己生活的意義。
4、我明白自己生活的意義。
5、我正在尋覓讓我感覺自己生活饒有意義的東西。
6、我總在嘗試找尋自己生活的目的。
7、我的生活有一個清晰的方向。
8、我知道什么東西能使自己的生活有意義。
9、我已經(jīng)發(fā)現(xiàn)一個讓自己滿意的生活目的。

第7部分：F量表

1、大部分或所有時間都感到無力、疲乏。
2、不用任何輔助工具和不在他人攙扶下一口氣爬一層樓有困難。
3、一口氣不借助任何工具，獨立行走100米有困難。
4、身體患的所有疾病數(shù)量。
5、近1年內(nèi)體重明顯下降。
第8部分：G量表
1、患病后放棄愛好。
2、做不熟悉和挑戰(zhàn)性的事情。
3、精力充沛。

第9部分：K量表

1、我很難適應疾病帶來的限制。
2、因為健康問題，我不能去做自己最喜歡的事情。
3、疾病有時候讓我感到自己很無用。
4、疾病使我比想象中更依賴他人。
5、疾病使我成了家人和朋友的負擔。
6、我的健康狀況讓我感到自己信心不足。
7、我將不可能因足夠自給而讓自己開心了。
8、因為疾病，我想我周圍的人會經(jīng)常感到不舒服。

第10部分：H量表

A、是否使用智能手機:
B、上網(wǎng)查詢疾病知識頻率:
1、我知道網(wǎng)上有慢性病相關(guān)知識的資源。
2、我知道在網(wǎng)上哪里可以找到有用的健康資源。
3、我知道如何在網(wǎng)上找到有用的健康資源。
4、我知道如何使用網(wǎng)絡來解答我的健康問題。
5、我知道如何利用獲取的網(wǎng)絡健康信息幫助自己。
6、我具備評價網(wǎng)絡健康資源好壞的技能。
7、我可以區(qū)分高質(zhì)量和低質(zhì)量的網(wǎng)絡健康資源。
8、我對應用網(wǎng)絡信息做出健康相關(guān)決定充滿自信。

第11部分：I量表

1、我自己應該為自身健康管理負責。
2、采取積極的疾病管理角色，是影響我健康最重要的因素。
3、有信心采取行動，以預防或減緩一些癥狀或健康問題。
4、我知道醫(yī)師開的每項處方藥的作用。
5、我有信心能分辨什么時候我需要去看醫(yī)生。
6、我有信心能夠告訴醫(yī)護人員我所在意的健康問題。
7、我有信心能夠遵循我需要的居家治療。
8、我了解我的疾病及其起因。
9、針對我的疾病，我知道有哪些治療選擇。
10、患病后，都能堅持生活方式的改變（如飲食、鍛煉）。
11、我知道該如何做，避免健康狀況惡化后出現(xiàn)并發(fā)癥。
12、如果健康狀況出現(xiàn)新問題，我有信心能找到解決辦法。
13、遇壓力、困難，能堅持健康生活方式（如飲食、鍛煉）。

第12部分：J量表

1、自己獨立閱讀醫(yī)院的健康信息材料。
2、自己填寫醫(yī)療表格的信心。
3、了解自己健康狀況的信息的難易程度。

第13部分：K量表

1、醫(yī)生和你討論相關(guān)治療（如鍛煉、飲食等）的頻率。
2、醫(yī)生或護士耐心傾聽你對疾病的描述的頻率。
3、醫(yī)生或護士就化驗結(jié)果給你仔細解釋的頻率。
4、家人或朋友陪你一起鍛煉的頻率。
5、家人或朋友和你一樣吃清淡飲食的頻率。
6、家人或朋友為你準備利于病情控制的健康食品的頻率。
7、在疾病管理中關(guān)注能做好的事情，而不糾結(jié)做不到的事情。
8、想如何達到疾病管理目標（如飯量、運動量等）的頻率。
9、合理安排事情以便于疾病的管理的頻率。
10、在家附近散步或做戶外運動鍛煉的頻率。
11、與鄰居一起散步或做運動的頻率。
12、在外面餐館吃飯的頻率。
13、去公園散步或進行其他戶外活動的頻率。
14、在報紙或雜志上、網(wǎng)絡上（如抖音等）看關(guān)于疾病的文章的頻率。
15、考慮購買醫(yī)療商業(yè)保險的頻率。
16、看到宣傳進低脂低糖飲食、規(guī)律鍛煉標語（電子和紙質(zhì)版等）的頻率。
17、參加醫(yī)院或社區(qū)組織的疾病知識講座的頻率。
18、參加衛(wèi)生機構(gòu)疾病健康教育的頻率。
19、參加健身項目或使用健身設備的頻率。

第14部分：L量表

155. 1、對控制慢性病給您帶來疲勞的信心有多大? _______分 沒信心（1分）-----------------------------非常有信心（10分）
156. 2、對控制慢性病給您帶來身體不適或疼痛的信心有多大?_______分 沒信心（1分）------------------------------------非常有信心（10分）
157. 3、對控制慢性病給您帶來情緒壓抑的信心有多大? _______分 沒信心（1分）----------------------------------非常有信心（10分）
158. 4、對控制慢性病給您帶來健康問題的信心有多大? _______分 沒信心（1分）------------------------------------非常有信心（10分）
159. 5、對采取自我保健行為（疾病自我護理與健康管理等）的信心有多大?_______分 沒信心（1分）--------------------------------非常有信心（10分）
160. 6、對減輕慢性病給您日常生活所帶來的影響的信心有多大? _______分 沒信心（1分）------------------------------------非常有信心（10分）
皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院（磯山醫(yī)院）愚公護理科研設計與數(shù)據(jù)分析團隊
設計時間:2025-7-17 22:50:50
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