社區(qū)老年人護(hù)理需求
一般資料調(diào)查表
1.姓名:
2.年齡
4.性別:
男
女
5.婚姻狀況:
未婚
己婚
喪偶
離婚
6.文化程度:
文盲
小學(xué)
初中
高中或中專
大專及以上
13. 居住方式:
獨(dú)居
單獨(dú)與配偶住
單獨(dú)與子女住
其他
15.健康狀態(tài):
①健康
②患病,如患病,請(qǐng)注明疾病序號(hào)(多項(xiàng)選擇)
①高血壓
②糖尿病
③心血管疾病(高血壓病除外)
④腦卒中
⑤惡性腫瘤
⑥呼吸系統(tǒng)疾病(結(jié)核病除外)
⑦結(jié)核病
⑧骨折 ⑨風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎⑩其他
護(hù)理需求調(diào)查表
1.緊急救護(hù)
①不需要
②不太需要
③無(wú)所謂
④需要
⑤非常需要
2. 一般疾病護(hù)理
①不需要
②不太需要
③無(wú)所謂
④需要
⑤非常需要
3慢性病長(zhǎng)期護(hù)理
①不需要
②不太需要
③無(wú)所謂
④需要
⑤非常需要
4. 傳染病護(hù)理
①不需要
②不太需要
③無(wú)所謂
④需要
⑤非常需要
7. 安全用藥指導(dǎo)
①不需要
②不太需要
③無(wú)所謂
④需要
⑤非常需要
9.心理護(hù)理
①不需要
②不太需要
③無(wú)所謂
④需要
⑤非常需要
10. 臨終護(hù)理
①不需要
②不太需要
③無(wú)所謂
④需要
⑤非常需要
11.定期體檢
①不需要
②不太需要
③無(wú)所謂
④需要
⑤非常需要
13.傳染病預(yù)防宣教
①不需要
②不太需要.
③無(wú)所謂
④需要
⑤非常需要
14.建立健康檔案
①不需要
②不太需要
③無(wú)所謂
④需要
⑤非常需要
15.熱線電話健康知識(shí)咨詢
①不需要
②不太需要
③無(wú)所謂
④需要
⑤非常需要
16. 飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)
①不需要
②不太需要
③無(wú)所謂
④需要
⑤非常需要
17. 合理運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)
①不需要
②不太需要
③無(wú)所謂
④需要
⑤非常需要
18. 安全知識(shí)宜教
①不需要
②不太需要
③無(wú)所謂
④需要
⑤非常需要
19. 康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo)
①不需要
②不太需要
③無(wú)所謂
④需要
⑤非常需要
關(guān)閉
更多問(wèn)卷
復(fù)制此問(wèn)卷