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食管患者的問卷[復(fù)制]
請(qǐng)根據(jù)患者的真實(shí)感受填寫，您的信息將被嚴(yán)格保密。用時(shí)預(yù)計(jì)5分鐘
患者姓名
今天的日期是
請(qǐng)輸入患者出生日期（出生的年月日，例如：1980年4月5日）
患者的性別：
男
女
1患者覺得自己的身體健康嗎?
是
否
2.是否由于以下原因影響了患者的日常生活：
（1患者體重是否有減輕？（半年內(nèi)體重減少≥6kg， 或最近一個(gè)月內(nèi)體重減少≥3kg）
是
否
（2）行走困難?
是
否
（3）保持平衡很困難?
是
否
（4）聽力差?
是
否
（5）視力不好?
是
否
（6）手沒勁?
是
否
（7）身體疲乏?
是
否
3.患者記憶力差嗎?
是
有時(shí)
否
4.患者最近一個(gè)月有沒有感到情緒低落?
是
有時(shí)
否
5.患者最近一個(gè)月有沒有感到緊張或焦慮?
是
有時(shí)
否
6.患者善于處理問題嗎?
是
否
7.患者是否獨(dú)居?
是
否
8.患者是否希望有人陪伴在自己身邊?
是
有時(shí)
否
9.患者是否可以從他人那里得到足夠的幫助?
是
否
10.患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)
正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)
3個(gè)月內(nèi)體重減輕＞5%或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少 20%~50%
2 個(gè)月內(nèi)體重減輕＞5%或 BMI18.5~20.5 或最近 1 個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少 50%~75%
1 個(gè)月內(nèi)體重減輕＞5%（或 3 個(gè)月內(nèi)減輕＞15%）或 BMI＜18.5（血清蛋白＜35g/L）或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少 70%~100%
11. 患者感到緊張（或痛苦）
幾乎所有時(shí)候
大多時(shí)候
有時(shí)候
根本沒有
12.患者對(duì)以往感興趣的事情還是有興趣
肯定一樣
不像以前那樣多
只有一點(diǎn)
基本上沒有了
13.患者感到有些害怕，好像預(yù)感到有什么可怕的事情要發(fā)生
非?？隙ê褪謬?yán)重
是的，但并不太嚴(yán)重
有一點(diǎn)，但并不使我苦惱
根本沒有
14.患者能夠哈哈大笑，并看到事物有趣的一面
經(jīng)常這樣
現(xiàn)在已經(jīng)不大這樣了
現(xiàn)在肯定是不太多了
根本沒有
15.患者心中充滿煩惱
大多數(shù)時(shí)間
常常如此
時(shí)時(shí)，但并不經(jīng)常
偶然如此
16.患者感到愉快
根本沒有
并不經(jīng)常這樣
有時(shí)
大多數(shù)時(shí)間
17.患者能夠安閑而輕松地坐著
肯定
經(jīng)常
并不經(jīng)常
根本沒有
18.患者對(duì)自己的外表（打扮自己）失去興趣
肯定不關(guān)心
并不像應(yīng)該做到的那樣關(guān)心
不是非常關(guān)心
仍像以前那樣關(guān)心
19.患者坐立不安，感到非要活動(dòng)不可
確實(shí)非常多
是不少
并不多
根本沒有
20患者對(duì)一切都是樂觀的向前看的
差不多是這樣做
并不完全是這樣做的
很少這樣做
幾乎從來不這樣做
21.患者突然有恐懼感
確實(shí)很經(jīng)常
時(shí)常
并非經(jīng)常
根本沒有
2患者好像感到情緒在慢慢低落
幾乎所有時(shí)間
很經(jīng)常
有時(shí)
根本沒有
23.患者感到有點(diǎn)害怕，好像某個(gè)內(nèi)臟器官變壞了
根本沒有
有時(shí)
很經(jīng)常
非常經(jīng)常
24.患者能欣賞一本好書或一項(xiàng)好的廣播或電視節(jié)目
常常
有時(shí)
并非經(jīng)常
很少
25. 患者有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?（只選一項(xiàng))
一個(gè)也沒有
1-2個(gè)
3-5個(gè)
6個(gè)或6個(gè)以上
26.近一年來患者:（只選一項(xiàng)）
遠(yuǎn)離家人，且獨(dú)居一室
住處經(jīng)常變動(dòng)，多數(shù)時(shí)間和陌生人住在一起
和同學(xué)、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
27患者和鄰居:（只選一項(xiàng))
相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交
遇到困難可能稍微關(guān)心
有些鄰居很關(guān)心患者
大多數(shù)鄰居都很關(guān)心患者
28.患者和同事:（只選一項(xiàng)）
相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交
遇到困難可能稍微關(guān)心
有些同事很關(guān)心患者
大多數(shù)同事都很關(guān)心患者
29患者從家庭成員得到的支持和照顧（請(qǐng)分別在每一個(gè)關(guān)系選項(xiàng)后合適的框內(nèi)選擇）
無
極少
一般
全力支持
夫妻（戀人）
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員如嫂子
30.過去， 在患者遇到急難情況時(shí)， 曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問題的幫助的來源有:（可多選）
無任何來源
配偶;
其他家人;
親戚;
同事;
工作單位;
黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織;
宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織:
其它（請(qǐng)列出）
31.過去，在患者遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有:（可多選）
無任何來源
配偶;
其他家人;
親戚;
同事;
工作單位;
黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織;
宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織:
其它（請(qǐng)列出）
32.患者感到煩惱時(shí)的傾訴方式:（只選一項(xiàng)）
從不向任何人傾訴
只向關(guān)系極為密切的1-2個(gè)人傾訴
如果朋友主動(dòng)詢問，您會(huì)說出米
主動(dòng)訴說自己的煩惱，以獲得支持和理解
33.患者感到煩惱時(shí)的求助方式:（只選一項(xiàng)）
只靠自己，不接受別人幫助
很少請(qǐng)求別人幫助
有時(shí)請(qǐng)求別人幫助
有困難時(shí)經(jīng)常向家人、親發(fā)、組織求援
34.對(duì)于困體（如黨組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等）組織活動(dòng)， 患者:（只選一項(xiàng)）
從不參加
偶爾參加
經(jīng)常參加
主動(dòng)參加并積極活動(dòng)
關(guān)閉
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