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十二指腸型濾泡性淋巴瘤患者調(diào)查問卷

1. 您的姓名

2. 您的性別

男女

3. 您的出生年月

4. 您明確診斷十二指腸型濾泡淋巴瘤的年月（如2025.06）

5. 初診時以什么原因接受胃鏡檢查

不適癥狀體檢

6. 是否出現(xiàn)過以下不適癥狀？

口苦反酸、燒心惡心、嘔吐腹脹、噯氣食欲不振腹痛便秘腹瀉消瘦發(fā)熱盜汗乏力無不適癥狀

7. 診斷時的胃鏡報告

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8. 診斷時的病理報告

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9. 診斷時的PET/CT報告

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10. 病變部位是否只局限在十二指腸

是否

11. 針對淋巴瘤的處理

觀察隨訪靶向治療化療放療其他

12. 最近一次隨訪時間

13. 最近一次隨訪時病情是否穩(wěn)定

是否

14. 您的BMI（體重指數(shù)，計算公式=體重/身高2）處于哪個范圍？

偏瘦（BMI＜18.5，中國成人標(biāo)準(zhǔn)）正常（18.5≤BMI＜23.9，中國成人標(biāo)準(zhǔn)）超重（24.0≤BMI＜27.9，中國成人標(biāo)準(zhǔn)）肥胖（BMI≥28.0，中國成人標(biāo)準(zhǔn)）不清楚自己的BMI數(shù)值

15. 您日常的體育鍛煉情況

幾乎不鍛煉，日常以久坐為主每周1-2次輕度活動（如散步、拉伸，單次時長＜30分鐘）每周3-4次中等強度運動（如快走、慢跑、瑜伽，單次時長30-60分鐘）每周5次及以上中等強度運動，或每周3次以上高強度運動（如健身、球類、長跑）日常工作/家務(wù)體力消耗極大，無需額外鍛煉

16. 您的日常睡眠情況是？

長期熬夜，每天睡眠時長＜5小時經(jīng)常熬夜，每天睡眠時長5-6小時作息規(guī)律，每天睡眠時長7-8小時作息極不規(guī)律，睡眠時長波動極大（有時＜5小時，有時＞10小時）每天睡眠時長超9小時，日常久坐少動

17. 您目前確診的其他疾病有哪些？（可多選）

高血壓 2型糖尿病心腦血管疾?。ㄐ穆墒С?冠心病/腦出血/腦梗死等）慢性阻塞性肺疾病風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病其他腫瘤性疾病其他（請注明：）

18. 是否有腫瘤性疾病家族史？

是否

19. 您是否吸煙？

從不吸煙已戒煙目前吸煙

20. 已戒煙___年（原吸煙量：___支/天，煙齡___年）

21. 目前吸煙___支/天，煙齡___年

22. 您的飲酒習(xí)慣是？

從不或幾乎不飲酒（＜1次/月）偶爾飲酒（1-3次/月）經(jīng)常飲酒（≥1次/周）

23. 主要酒類

啤酒白酒葡萄酒其他

24. 平均每日飲酒量

（15g酒精可換算成：1斤啤酒或3兩葡萄酒或1兩白酒（38%）或0.6兩高度白酒（52%酒精））

不超過每日15克酒精超過每日15克酒精

25. 飲酒后面部發(fā)紅

是否

26. 呼氣試驗幽門螺桿菌檢測：

陽性陰性從未做過

27. 是否進行過抗幽門螺桿菌治療：

是否

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