老年農(nóng)村慢性病調(diào)查問卷

1. 1. 您患有以下哪種慢性?。浚ǘ噙x題）
2. 2. 您的慢性病診斷年限：（單選題）
3. 3. 您對所患疾病知識了解的程度：（單選題）
4. 4. 您了解疾病信息的途徑：（多選題）
5. 5. 過去1年曾因此病住院次數(shù)：（單選題）
6. 6. 過去6月曾因此病看門診的次數(shù)：（單選題）
7. 7. 過去一年，您是否有因上述慢性病，醫(yī)生建議您住院但您沒有住院的情況？（單選題）
8. 8. 您的家庭負擔(dān)醫(yī)療費用（住院、慢性病常年治療等）的最主要形式：（多選題）
9. 9. 您的家人是否有醫(yī)務(wù)人員：（單選題）
10. 10. 您每日服藥次數(shù)為：（單選題）
11. 11. 您每日服藥種類為：（單選題）
12. 12. 您服用藥物時，是否發(fā)生過不良反應(yīng)：（單選題）
13. 13. 您每月平均藥費為：（單選題）
14. 14. 您的吸煙情況：（單選題）
15. 15. 您的飲酒情況：（單選題）
16. 16. 您的體育鍛煉情況：（單選題）
17. 17. 您三餐是否規(guī)律：（單選題）
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