心理健康因素調(diào)查表

姓名:
出生年月:
性別:
單位:
1.崗位:
2.是否離異
3.家庭夫妻關(guān)系是否和諧
4.是否有長(zhǎng)期因病需要陪護(hù)的家庭成員
5.是否有子女就業(yè)方面的壓力
6.是否有超出經(jīng)濟(jì)能力的大額貸款
7.是否為他人擔(dān)保貸款
8.是否有大額集資、投資理財(cái)項(xiàng)目
9.是否長(zhǎng)期有較大的工作壓力和焦慮
10.是否存在長(zhǎng)期失眠情況
11.是否需要對(duì)所患疾病進(jìn)行專業(yè)咨詢指導(dǎo)
12.需要說(shuō)明的其他問(wèn)題:
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