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2026年三灶鎮(zhèn)西城社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站\n服務(wù)需求調(diào)研問卷

尊敬的長者朋友：

您好！我們是三灶鎮(zhèn)西城社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站的工作人員。為更好了解西城社區(qū)長者的需求以及對(duì)養(yǎng)老站的期待和意見，為長者提供適合的、貼切的服務(wù)，特開展本次需求調(diào)研。本次調(diào)查搜集信息僅作為居家養(yǎng)老服務(wù)方案依據(jù)和研究使用，將對(duì)您個(gè)人隱私進(jìn)行保密，請(qǐng)放心填答。

1.性別

男女

2.年齡

60~69歲70~79歲80~89歲90歲以上

3.退休前職業(yè)

國家公職人員事業(yè)單位職工農(nóng)民企業(yè)職工個(gè)體戶軍人其他

4.您生育的子女個(gè)數(shù)

A、1個(gè)B、2個(gè)C、3個(gè)D、4個(gè)或以上E、無

5.您目前的居住情況

A、獨(dú)居B、僅與配偶同住C、與配偶及兒女等同住D、與子女同住E、其他

6、您居住在西城社區(qū)哪個(gè)小區(qū)?

A、中航花園B、左岸嵐亭C、保利香檳D、保利時(shí)代E、時(shí)代山湖海F、其他小區(qū)E、其他社區(qū)

7、您日常都有哪些活動(dòng)?

A.讀書看報(bào)B.唱歌跳舞C.鄰里聊天D.打牌E.體育鍛煉F.料理家務(wù)G.照看孫輩H.其他

8、您日常都在哪里活動(dòng)?

A.社區(qū)周邊B.家里C.麻將館D.市場(chǎng)/超市E.居家養(yǎng)老服務(wù)站F.其他

9、您是否患有常見的疾病等?

A.高血壓B.風(fēng)濕C.糖尿病D.心血管疾病E.肩頸等慢性疼痛F.其他

10、您對(duì)西城社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站了解情況如何?

A、經(jīng)常到站參與服務(wù)B、曾經(jīng)到站參與服務(wù)C、聽說過，但未去過D、從未聽說過E、其他

11、您在生活當(dāng)中是否遇到過以下不便之處?

A.家中清理衛(wèi)生不便B.做飯不便C.購買商品不便D.個(gè)人衛(wèi)生處理不便（如剪發(fā)、剪指甲）E.沒遇到過F.其他

12、您需要服務(wù)站為您提供以下健康管理的服務(wù)?

A.血糖血壓測(cè)量B.健康講座C.健身運(yùn)動(dòng)D.康復(fù)理療E.體檢服務(wù)F,陪同就醫(yī)G.不需要E.其他

13、您希望服務(wù)站為您提供哪方面居家安全的服務(wù)?

A居家安全知識(shí)學(xué)習(xí)B.居家安全檢查C.家電維修D.不需要E其他

14、您想?yún)⑴c哪方面的文化娛樂活動(dòng)?

A.節(jié)日慶祝B.休閑健身C.競(jìng)技比賽D.文化學(xué)習(xí)E.休閑娛樂F.戶外活動(dòng)G.不需要H.其他

15、您希望服務(wù)站為您提供精神慰藉哪一方面的服務(wù)?

A.節(jié)日慰問B.生日祝福C.上門探訪D.聊天談心E.不需要F.其他

16、您愿意到西城社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站來活動(dòng)嗎?

A.非常愿意B.有空就去C.沒有時(shí)間去D.不愿意去（原因:)

17、您對(duì)西城社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站有何建議?

A、增加新的服務(wù)場(chǎng)所B、增加康復(fù)器材C、增加娛樂設(shè)施D、增加文娛活動(dòng)E、無F、其他

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